王 寧

隨著醫(yī)學(xué)觀念的改變，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的目標(biāo)不只是保存生命和改善器官功能，患者的生存質(zhì)量已成為另一個(gè)公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[1，2]。前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。目前，前列腺癌根治術(shù)后患者的生存率有了很大的提高，但術(shù)后一個(gè)重要目標(biāo)是獲得高的生存質(zhì)量，研究提高前列腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重要課題，其中尿潴留就是其中一個(gè)最突出問(wèn)題[3]。在前列腺癌根治術(shù)后留置導(dǎo)尿期間，如果持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)尿管，膀胱括約肌會(huì)始終處于擴(kuò)張狀態(tài)，久之易導(dǎo)致膀胱肌肉攣縮，影響排尿功能。傳統(tǒng)的方法是直接拔除尿管，但患者往往出現(xiàn)尿道及尿道口燒灼痛、尿急的現(xiàn)象，是造成拔尿管后排尿困難的主要原因[4]，而且按常規(guī)直接拔除尿管，很少使患者快速有尿意[5]。現(xiàn)將2010￣01—2012￣01筆者所在科對(duì)前列腺癌根治術(shù)后患者42例的護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例。均為男性；年齡52～78歲，平均（62.3+8.12）歲。膀胱訓(xùn)練開(kāi)始的時(shí)間為根治術(shù)后病情穩(wěn)定以后，泌尿系感染得到控制，留置導(dǎo)尿管拔除前，操作前護(hù)士向患者解釋膀胱訓(xùn)練的目的、方法、全過(guò)程以取得合作。經(jīng)訓(xùn)練1周后拔除尿管，次晨按壓腹部穴位后引出便意同時(shí)完成排尿，經(jīng)2周訓(xùn)練后患者可自行排尿，從而消除了心理障礙，提高了生活質(zhì)量。

2 護(hù) 理

2.1 膀胱功能鍛煉 采用美國(guó)生產(chǎn)的巴德導(dǎo)尿管，直徑為5.3 mm，嚴(yán)格按操作規(guī)程置入導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿后避免過(guò)度牽拉導(dǎo)尿管，以防損傷尿道黏膜[3]。膀胱訓(xùn)練應(yīng)先控制飲水量，一般建議患者飲水100 ml/h，以使患者在1次/4 h導(dǎo)尿前，膀胱內(nèi)尿量達(dá)350～400 ml。若4 h的尿量超過(guò)500 ml時(shí)，應(yīng)減少飲水量。反之，若尿量少于300 ml/4 h時(shí)則要增加飲水量。否則尿量過(guò)多，會(huì)使膀胱過(guò)脹而破壞膀胱壁的神經(jīng)肌肉，而尿量過(guò)少，膀胱不易反射性收縮，則無(wú)法稀釋膀胱內(nèi)的細(xì)菌及沉淀物，易造成尿路感染及尿路結(jié)石。尿量最好維持1500～2000 ml/d。①為了使膀胱保持一定容量、防止膀胱攣縮，夾閉尿管，放尿1次/3～4 h；排出尿液，一定要把膀胱排空，避免過(guò)多尿液留在膀胱里，其目的是使膀胱養(yǎng)成節(jié)律性充盈和排空的習(xí)慣，促使膀胱反射性收縮、讓膀胱功能早日恢復(fù)；常規(guī)護(hù)理留置導(dǎo)尿；一般患者病情穩(wěn)定后40～100 d要訓(xùn)練1～2周，傷后6個(gè)月以上要訓(xùn)練2～4周，特殊患者視膀胱充盈情況而定[6]；前列腺癌患者在急性期1周以內(nèi)排尿障礙的處理，以持續(xù)引流為主，在無(wú)菌消毒下插導(dǎo)尿管，把導(dǎo)尿管留置后，任其開(kāi)放，讓尿自然流出，其目的使膀胱保持空虛狀態(tài)下過(guò)于牽拉和疲勞[7]；②手法排尿：為了避免反復(fù)插導(dǎo)尿管，增加尿路感染的機(jī)會(huì)，把導(dǎo)尿管拔除，讓患者自行排尿，若有部分患者仍不能自行排尿，可用手法排尿，即用手按摩下腹部，力量由輕而重，使尿液排出，直至把尿排盡為止；③反射性排尿訓(xùn)練：經(jīng)過(guò)以上幾個(gè)步驟地訓(xùn)練、大部分前列腺癌根治術(shù)后患者能自行排尿，但它不受大腦控制，因此，必須將排尿訓(xùn)練成一個(gè)條件反射，在每次排尿時(shí)應(yīng)進(jìn)行排尿意識(shí)訓(xùn)練，做正常排尿動(dòng)作，如抓大腿內(nèi)側(cè)或下腹部，每當(dāng)排尿時(shí)就刺激大腿內(nèi)側(cè)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間訓(xùn)練，就會(huì)形成條件反射，即膀胱充盈時(shí)、刺激大腿內(nèi)側(cè)就能排出尿來(lái)。排尿順利，不需要任何誘導(dǎo)方法就能自行排出的，自然排尿成功者及需要按摩后熱敷腹部、沖洗外陰等方法能排出的誘導(dǎo)排尿成功者[8]。

2.2 穴位按壓誘導(dǎo) 以拇指按壓雙天樞穴（臍旁1.5寸）5 min；中極穴（臍下4寸）5 min，按壓由輕到重，加揉法，按壓誘導(dǎo)1次/d，連續(xù)3～5次。

2.3 Crede法擠壓排尿 晚10:00后拔管，墊尿墊，患者可戴自制消毒的塑料尿袋，以防尿失禁。晨7:00護(hù)士穴位按壓誘導(dǎo)后，一手掌觸摸脹大的膀胱由底向體部環(huán)形按摩3～5 min。雙手重疊放在膀胱上慢慢向恥骨后下方擠壓膀胱，手法由輕到重，忌用暴力，使尿擠出。若不成功可刺激大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部、龜頭，或肛門塞入開(kāi)塞露引發(fā)排便動(dòng)作，或在病情允許時(shí)坐便桶排便。每次開(kāi)放尿管前擠壓膀胱使尿流出，記錄每次尿量，要求達(dá)到每次尿量400 ml左右。

2.4 訓(xùn)練成功的標(biāo)準(zhǔn) 擠壓排尿量不少于每次留置導(dǎo)尿量的3/4。每次排尿后測(cè)殘尿量50～100 ml為成功，100 ml以上者須再次留置尿管重復(fù)訓(xùn)練。第一次排尿成功后，要指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)誘導(dǎo)、按壓膀胱的排尿方法，每隔3 h左右擠壓膀胱或誘導(dǎo)排尿1次，建立適合患者的排尿模式。

3 討 論

前列腺癌根治術(shù)后患者易發(fā)生尿潴留、尿失禁，使患者生理功能下降，情緒低落，無(wú)法適應(yīng)從健康人到癌癥患者的角色轉(zhuǎn)化。同時(shí)尿潴留膀胱脹滿后患者主訴頭痛、頭脹、冷汗、惡心，不能隨意反射排尿，又不知如何處理充盈的膀胱，臨床可引起反射性尿失禁[4]。本組患者術(shù)后病情穩(wěn)定開(kāi)始訓(xùn)練，首次排尿的成功率達(dá)85.3%。有些患者病程長(zhǎng)發(fā)生尿失禁的原因可能與沒(méi)有經(jīng)過(guò)充盈訓(xùn)練而致膀胱容積變小或尿路感染有關(guān)[7]。

前列腺癌根治術(shù)后后排尿障礙屬中醫(yī)“癃閉”范疇，因經(jīng)脈受損致膀胱氣機(jī)不化，“天樞”穴是足陰明胃經(jīng)走行在下腹部的穴位，具有通經(jīng)路和氣血、調(diào)暢中、下焦氣機(jī)，使膀胱氣化功能得已恢復(fù)之功?！爸袠O”屬任脈，走形在下腹部，為膀胱的目穴，有調(diào)理膀胱、疏通水道的功能。按壓穴位誘導(dǎo)排尿比單純Crede法首次排尿成功率高。但按壓力也很重要，要使患者感覺(jué)有憋悶、沉重感后再按摩和擠壓。

當(dāng)建立了適合前列腺癌根治術(shù)后患者特殊的排尿方式后，幫助患者盡量養(yǎng)成按時(shí)排尿習(xí)慣，不一定遵守3～4 h擠壓1次，特殊時(shí)視膀充盈情況而定。以體表觀察膀胱位置判斷尿量的方法也較方便，膀胱低于恥上2橫指以下時(shí)尿液大約400 ml以下，可以用擠壓法排尿；3橫指以下時(shí)尿液約600 ml，慎用擠壓法排尿；膀胱低于恥上3橫指以上時(shí)，禁用此法排尿。夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，可以使膀胱括約肌定時(shí)收縮，維持平滑肌的張力，但是，由于患者之間存在著個(gè)體差異，膀胱括約肌的收縮后負(fù)荷不同，膀胱做功不同，對(duì)平滑肌的訓(xùn)練程度則不相同，因此拔除導(dǎo)尿管后排尿情況也就不同[9]。

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