李 蕾，張艷紅，劉春龍，宋吉波

偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）是一種主要發(fā)生于結(jié)腸和小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜，多是在應(yīng)用抗生素后，正常腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀芽孢桿菌 （clostridium difficile，CD）大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病[1]。該病多發(fā)生于老年人、重癥患者、免疫功能低下及外科大手術(shù)后等患者，起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發(fā)型，病情進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重者可以致死。結(jié)腸鏡檢查見典型的偽膜有確診意義。為此，筆者分析總結(jié)所在醫(yī)院2008￣03—2012￣05診治的29例偽膜性腸炎的臨床及結(jié)腸鏡特征如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例；男 19例，女10例；年齡56～92歲，平均68歲。其中肺部感染12例，外科手術(shù)后6例，急性腸道感染3例，急慢性膽道感染3例，顱腦外傷2例，惡性腫瘤化療后1例，尿毒癥1例，原發(fā)性肝癌并腹水1例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前1周內(nèi)有使用抗生素史；臨床有腹瀉，>3次/d；結(jié)腸鏡檢查有偽膜樣改變或用甲硝唑和/或萬古霉素治療有效。

1.2 抗生素使用情況 本組29例腹瀉前均使用抗生素，包括第二代、第三代、第四代頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、克林霉索、氨基糖甙類等多種抗生素。其中使用1種抗生素者4例，2種抗生素者18例，使用3種抗生素者7例?？股貞?yīng)用時間3～35 d。

1.3 臨床表現(xiàn) 腹瀉：全部患者均有水樣腹瀉，10～20余次/d，其中呈黃綠色9例，黏液膿血便20例，大便中可見膜狀漂浮物者7例。腹痛：27例有臍周及中下腹隱痛，8例曾發(fā)生陣發(fā)性劇痛。腹脹：23例有輕到中度腹脹，伴惡心、嘔吐11例，3例有嚴(yán)重腹脹。全身中毒癥狀：發(fā)熱（體溫 37.5～39℃）25例，休克、意識改變1例。大部分患者在病變初期聽診腸鳴音亢進(jìn)，隨著病情的加重，腸鳴音逐漸減弱，1例出現(xiàn)腹膜刺激征。

1.4 實驗室檢查 血常規(guī)檢查：29例均有血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高。大便常規(guī)檢查：20例膿血便，6例見少量白細(xì)胞，3例正常。大便常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。內(nèi)鏡下偽膜刷片或活檢組織的革蘭細(xì)菌染色：26例均查到大量革蘭陽性芽胞桿菌。血生化檢查：水電解質(zhì)紊亂23例，低蛋白血癥17例。

1.5 結(jié)腸內(nèi)窺鏡表現(xiàn) 29例中有26例行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變累及直腸5例，乙狀結(jié)腸11例，降結(jié)腸8例，橫結(jié)腸以上2例。直腸、乙狀結(jié)腸均受累21例（80.77%）。PMC鏡下表現(xiàn)按文獻(xiàn)[2]進(jìn)行分型：輕度6例，直腸、乙狀結(jié)腸黏膜可見散在充血水腫斑，充血斑上有點(diǎn)狀偽膜；中度13例，病變腸段黏膜可見散在分布、大小不等的圓形或卵圓形微隆起性病灶，表面覆以黃白苔樣偽膜，不易剔除，周邊紅暈，病灶間黏膜正?；虺溲?；重度7例，表現(xiàn)為病變腸段黏膜充血，水腫，可見密集分布地圖樣斑片狀偽膜樣病變，偽膜甚至可融合成片形成管型覆蓋整個黏膜，偽膜厚，剔除偽膜后，可見其下方腸黏膜充血、糜爛、滲血及淺凹陷性潰瘍，病變周圍黏膜充血水腫。

1.6 病理結(jié)果 20例均行內(nèi)鏡下組織活檢。鏡下可見纖維素樣物、炎癥細(xì)胞、細(xì)胞碎片及細(xì)菌菌落，腸黏膜見炎性細(xì)胞浸潤，病理報告為腸黏膜慢性炎癥。

1.7 治療與結(jié)果 全部29例達(dá)到臨床診斷或確診后，2例因嚴(yán)重肺部感染需繼續(xù)應(yīng)用抗生素，改為窄譜抗生素，余27例均停用抗生素。給予口服鹽酸萬古霉素0.25 g/次，4次/d，或口服甲硝唑0.4 g/次，3次/d，病情嚴(yán)重者口服鹽酸萬古霉素加靜脈滴注甲硝唑0.5 g/次，2次/d。同時予思密達(dá)3 g/次，3次/d，腸道微生態(tài)制劑蠟樣芽孢桿菌0.64 g/次，3次/d，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。療程7～14 d，除2例因原發(fā)病加重病死之外，其余27例均腹瀉停止，癥狀消失，臨床治愈，其中16例復(fù)查結(jié)腸鏡見病變完全消失。

2 討 論

PMC多發(fā)生于應(yīng)用廣譜抗生素的老年人及免疫功能低下者，危重癥患者更易發(fā)生[3]。PMC大多數(shù)發(fā)生在應(yīng)用抗生素治療后4～10 d，也可早到數(shù)小時或遲至停藥后3～4周。除萬古霉素外，幾乎所有的抗生素均可致抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎及偽膜性腸炎[4]，其中以克林霉素、林可霉素、頭孢菌素及青霉素類最為常見，近年來由喹諾酮類藥引起的也較多見，聯(lián)合使用抗生素比單一使用抗生素所發(fā)生的概率更高。本組29例均為應(yīng)用抗生素后誘發(fā)，且大多數(shù)患者為聯(lián)合用藥。PMC的致病菌為CD，CD是以芽孢形式存在厭氧的革蘭陽性桿菌，以較少數(shù)量存在于腸道正常菌群中，且對絕大多數(shù)抗生素耐藥。患者在應(yīng)用廣譜抗生素后引起腸道菌群失調(diào)，CD大量繁殖，產(chǎn)生毒素A（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞毒素），引起結(jié)腸黏膜變性壞死，從而形成PMC。

PMC的主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹及全身中毒癥狀，起病急，發(fā)展兇險，有時突然發(fā)病，癥狀無特異性，其中腹瀉為主要癥狀，約10～30次/d，多數(shù)為水樣便，重癥者可在大便中發(fā)現(xiàn)偽膜，大便培養(yǎng)大部分顯示菌群失調(diào)或存在致病菌。重癥患者可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、出血、敗血癥、低血容量性休克、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等，甚至病死。本組29例均有腹瀉，其中27例腹痛，23例腹脹，且多數(shù)患者有不同程度的電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥。值得注意的是，該病易被誤診為急性普通細(xì)菌感染而加用抗生素，如口服的抗菌藥物小檗堿、氟哌酸、痢特靈等，導(dǎo)致病情加重。

PMC是腸道的急性纖維素性滲出炎癥，病變主要發(fā)生在直腸、乙狀結(jié)腸，呈連續(xù)性分布，嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸及遠(yuǎn)端小腸。文獻(xiàn)報道直腸、乙狀結(jié)腸病變高達(dá)80%～100%[5]。本組累及直腸、乙狀結(jié)腸21例（80.77%）。PMC在結(jié)腸鏡下有其特征性表現(xiàn)。因此，結(jié)腸鏡檢查是診斷PMC快速而可靠的方法。通過結(jié)腸鏡不僅可直視結(jié)腸黏膜病變，并可追蹤判斷治療效果[6]。結(jié)腸鏡檢查前一般不需要服瀉藥，灌腸后即可進(jìn)行檢查。檢查時主要觀察直腸和乙狀結(jié)腸。結(jié)腸鏡下 PMC主要表現(xiàn)為：早期在病變腸段可見散在充血斑、表面覆有點(diǎn)狀偽膜，繼而相互融合成數(shù)毫米至數(shù)厘米不等的微隆起、表面覆以黃白色偽膜樣病灶，病灶間黏膜正?；虺溲[，呈連續(xù)性分布，病變進(jìn)展時偽膜融合成片，彌漫性地覆蓋黏膜，偽膜可呈黃白色、灰黃色及黃綠色等，不易剔除，如剔除偽膜可見黏膜面淺潰瘍伴糜爛、出血，嚴(yán)重者腸黏膜呈剝脫性改變及大量滲血。其偽膜具有特征性和確診意義。對活檢組織或大便進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)及難辨梭狀芽孢桿菌毒素測定是診斷PMC最可靠方法，但這些檢查實驗條件要求較高，一般醫(yī)院難以達(dá)到。本組26例結(jié)腸鏡檢查均符合PMC內(nèi)鏡下表現(xiàn)，且20例鏡下刷檢或活檢偽膜或組織的革蘭細(xì)菌染色，全部發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性桿菌。本組資料表明，通過結(jié)腸鏡檢查和鏡下刷片或活檢偽膜或組織的革蘭細(xì)菌染色，可以快速做出診斷，為臨床能夠盡快有效地治療提供有價值的參考，因此，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)列為診斷PMC的首選方法。

PMC的正確診斷主要靠病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和厭氧菌培養(yǎng)，而結(jié)腸鏡檢查為首選方法。對凡是在應(yīng)用抗生素期間或近期內(nèi)使用過抗生素后出現(xiàn)的不明原因腹瀉，尤其是老年人、危重癥患者、大手術(shù)后使用抗生素的患者，并伴有腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑PMC的可能，及早行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡下刷檢或活檢偽膜或組織的革蘭細(xì)菌染色，如有條件應(yīng)行活檢組織或大便厭氧菌培養(yǎng)。一旦確診或高度懷疑時，應(yīng)立即停用原有抗生素，根據(jù)病原菌種類不同，改用對該菌敏感的抗生素。加強(qiáng)支持治療，避免使用止瀉藥，防止毒素滯留于腸內(nèi)。因難辨梭狀芽胞桿菌對甲硝唑和萬古霉素敏感[6，7]，故對于輕癥、基礎(chǔ)情況較好的患者，單用甲硝唑也能取得效果。但對于重癥患者，口服萬古霉素是最有效的藥物，也可同時口服萬古霉素和靜脈滴注甲硝唑。用藥療程要足，一般需治療2周左右，過早停藥可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[8]。本組29例予萬古霉素和/或甲硝唑治療后，除2例因原發(fā)病加重病死之外，其余27例均臨床治愈。微生態(tài)制劑有利于改善腸內(nèi)微生物菌群平衡，但應(yīng)與甲硝唑、萬古霉素分隔2 h服用，減少微生態(tài)制劑中的有益菌群被殺滅。

總之，近年來，隨著抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，PMC的發(fā)生率逐年增多。危重癥患者是PMC的高?；颊撸坏┌l(fā)生會加重原發(fā)疾病，延長住院時間，增加費(fèi)用，甚至導(dǎo)致病死。因此臨床醫(yī)師應(yīng)提高對其的認(rèn)識，以便對該病早診斷，早治療。同時對高?；颊邞?yīng)慎用廣譜抗生素，早日開展腸內(nèi)營養(yǎng)，維持腸道生理功能，口服腸道微生態(tài)制劑，發(fā)揮益生菌的腸道屏障和修復(fù)作用，以預(yù)防PMC的發(fā)生。

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