賀杰峰，趙浩亮，董秀山(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院普外科，太原 030032)

對于急、慢性膽囊炎及有癥狀的膽囊結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為首選治療方法。急性壞疽性膽囊炎因Calot三角解剖紊亂，膽囊壁厚局部壞疽，術(shù)中出血多、極易造成膽道損傷，被列為LC的禁忌證［1，2］。隨著 LC在國內(nèi)外的廣泛開展及操作理念及方法的改進，急性壞疽性膽囊炎行腹腔鏡治療已在部分醫(yī)院成為相對適應(yīng)證［1］。我們近年來嘗試對部分壞疽性膽囊炎行急診或擇期LC術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西大醫(yī)院普外科2012－04～2013－06收治的32例急性壞疽性膽囊炎患者，其中男性19例，女性13例，年齡26－90歲，平均年齡(47.2±23.4)歲。發(fā)病時間3 h－5 d。發(fā)熱24例，體溫在37.9－38.8℃之間。心率＞90次/min者18例，伴有血壓低于正常值者3例。28例有腹膜刺激征，墨菲氏征均陽性。伴有膽囊結(jié)石25例，結(jié)石嵌頓者7例。中性白細胞計數(shù)升高者26例。18例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)輕度增高。腹部彩超提示:所有病例均膽囊腫大，膽囊壁8－20 mm，無膽總管結(jié)石。

1.2 方法

入院后立即進行抗炎、補液、支持治療，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，所有病例均行磁共振胰膽管成像(MRCP)以了解局部解剖變異及除外膽總管結(jié)石。全麻后常規(guī)三孔法行LC，必要時行四孔法。腹壁戳孔3枚，臍部10 mm孔置入電視腹腔鏡，分離網(wǎng)膜粘連后，據(jù)膽囊張力大小決定是否行膽囊減壓，采用穿刺針抽吸或電凝戳孔吸引器抽吸法行膽囊減壓，盡量將頸部結(jié)石擠壓推入膽囊腔內(nèi)。試行解剖Calot三角，并暴露膽總管，解剖不清楚時，從膽囊壺腹開始，鈍性分開壺腹前、后面及下緣漿膜，并逐漸向膽囊管方向分離，夾閉、切斷膽囊管，游離、夾閉、切斷膽囊動脈，在膽囊粘膜、漿膜間隙使用電凝鉤鈍性、銳性結(jié)合剝離膽囊，膽囊床位置深在，膽囊床壞疽等情況則行膽囊部分切除術(shù)，膽囊床殘留面電灼。如果三角解剖十分困難，不應(yīng)勉強進行，于頸管處切斷膽囊，行膽囊大部分切除術(shù)。Calot三角解剖困難者，行膽囊大部分切除術(shù)，殘留膽囊頸管予4－0普里靈線連續(xù)縫合。對于部分病例局部解剖不清，粘連嚴重應(yīng)及早果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，直視下行膽囊切除、膽囊部分切除或膽囊造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

32例患者中25例完成腹腔鏡下膽囊切除或膽囊部分切除術(shù)。手術(shù)時間45－180 min。術(shù)中出血量20－150 ml，平均(80±45)ml;術(shù)后住院時間3－14 d，平均(5±3)d。1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者出現(xiàn)切口感染，換藥后痊愈，住院9 d;皮下氣腫2例，自行吸收痊愈。2例術(shù)后2 d腹腔引流100－250 ml黃色引流液，7－10 d后引流液逐漸減少，拔除引流管出院，考慮為膽囊床迷走膽管損傷所致膽瘺。無膽總管損傷、術(shù)后腹腔出血、膽總管結(jié)石、死亡等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

急性壞疽性膽囊炎是膽囊炎最為嚴重的類型，膽囊壁增厚，局部黏膜壞疽，張力高，膽囊三角結(jié)構(gòu)紊亂，不易辨認，導(dǎo)致LC術(shù)的操作難度較大因而增加膽道損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。多年來許多國內(nèi)學(xué)者均將急性壞疽性膽囊炎列為絕對禁忌證［2］，隨著LC經(jīng)驗的積累和技術(shù)的提高，國內(nèi)一些大中型醫(yī)院進行了腹腔鏡壞疽性膽囊炎的臨床實踐［3，4］。

我們在治療急慢性膽囊炎的臨床工作中也取得了一些經(jīng)驗。手術(shù)操作體會如下:①網(wǎng)膜粘連的處理:對于發(fā)病時間短，較輕微的粘連，通常采用分離鉗直接扯開或使用紗布鈍性分離;對于發(fā)病時間長且較重的纖維粘連，采用電凝鉤進行分離，能夠暴露術(shù)區(qū)及網(wǎng)膜孔即可。②膽囊三角處理:解剖順序大致為膽囊管前方－膽囊管下緣－后三角－膽囊管左緣－膽囊動脈，采用電凝鉤細微操作，僅在鉤起的組織呈透明時方可燒灼，肥胖病人脂肪較多時可電灼液化脂肪，盡量使管道結(jié)構(gòu)清晰顯現(xiàn)，呈“骨骼化”。當膽囊頸及膽囊管結(jié)合處呈現(xiàn)“象鼻征”或放松狀態(tài)下管道進入膽囊。術(shù)中必須明確地辨識膽囊管進行離斷，避免膽總管損傷。③膽囊管處理:對于膽囊多發(fā)結(jié)石或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管增寬者，分離鉗向遠心端擠壓。膽囊管殘端應(yīng)確保一定的長度，不易過短;膽囊管較細時在分離時稍留一些組織，夾閉時較為可靠。膽囊管較粗時，進行打結(jié)“瘦身”以利于夾閉。④電凝鉤的使用:鉤起組織不宜過多，采用“蟻蝕樣”逐點分離;電鉤尖不能輕易朝向膽總管方向;冷分離和熱分離相結(jié)合，以熱分離為主;低頻，短陣電凝，避免熱傳導(dǎo)致膽管損傷或術(shù)后狹窄;⑤剝離膽囊要有“間隙感”，在漿膜黏膜間隙內(nèi)銳性結(jié)合鈍性分離，如有膽囊壁炎變增厚等情況，間隙不明顯時，根據(jù)術(shù)中具體情況決定，如單發(fā)結(jié)石、凝血障礙等情況時，分離膽囊床時可靠近黏膜側(cè);如多發(fā)小結(jié)石，分離時以靠近漿膜側(cè)為宜。⑥術(shù)中出血處理:切忌盲目鉗夾，造成副損傷，而用吸引器吸引或紗布擦拭，判斷是動脈或靜脈出血，靜脈出血使用紗布壓迫止血，動脈使用血管鉗燒灼，少數(shù)使用生物夾或鈦夾夾閉［5］。

本研究7例中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除、膽囊部分切除或膽囊造瘺術(shù)。主要原因為膽囊周圍成冰凍樣粘連、Mirizzi綜合征或膽囊炎較重無法分離膽囊與周圍組織，不能完全顯露膽囊，達不到腹腔鏡手術(shù)視野要求。此外，少數(shù)存在膽囊壺腹結(jié)石或膽囊管結(jié)石，對膽管產(chǎn)生了嚴重的壓迫，此時中轉(zhuǎn)開腹無疑為有效的治療手段。腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)的失敗，而是保證手術(shù)安全性的明智選擇。

［1］Suliman E，Palade R.Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis-possibilities and limitations［J］.Chirurgia(Bucur)，2013，108(1):32－37.

［2］張能維，陸少美，徐智，等.急性膽囊炎的腔鏡切除術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1998，4(1):34－37.

［3］朱小林，代云俊，胡中生，等.急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡治療體會(附46例報告)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(5):467－468.

［4］朱智輝，彭靖，蘭輝.急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡治療體會［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27(12):2304－2305.

［5］徐大華.腹腔鏡膽囊切除、膽道探查應(yīng)重視的若干問題［J］.中華普通外科雜志，2008，2(3):255－258.