邢玉華 劉春霄 張杰 王立明 劉天嬋

纖維支氣管鏡(纖支鏡)在急診危重癥病房(EICU)工作中發(fā)揮著越來越大的作用。本文就2011年4月至2012年4月期間，我院EICU病房中機(jī)械通氣患者開展床旁纖支鏡治療，對62例行纖支鏡檢查及治療的效果、安全性進(jìn)行評價(jià)，以探討纖支鏡在EICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例均為我院EICU機(jī)械通氣并行床旁纖支鏡氣道管理的患者，男35例，女27例，年齡24～86歲，平均(53.4±3.7)歲。其中慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作24例，顱腦外傷合并肺炎8例，復(fù)合外傷6例，腦出血10例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒8例，支氣管擴(kuò)張合并咯血2例，胸部外傷4例。均行纖支鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗治療。

1.2 纖支鏡檢查及治療入選標(biāo)準(zhǔn) (1)痰多不易咳出;(2)氧濃度50% ～60%條件下，血氧飽和度(SPO2)持續(xù)＜90%或動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg;(3)分泌物或血痂阻塞氣道引起窒息;(4)胸片提示肺不張或明顯肺部感染，單側(cè)或雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā);(5)尋找肺部感染病原微生物;(6)氣道壓力持續(xù) ＞40 mmHg［1］。

1.3 方法 所有患者均氣管插管建立人工氣道，接美國產(chǎn)BP840或BP760呼吸機(jī)，采用日本產(chǎn)PENTAX便攜式纖支鏡，在EICU床邊進(jìn)行。嚴(yán)密進(jìn)行心電、呼吸、血壓和經(jīng)皮SPO2的監(jiān)測。機(jī)械通氣患者在操作前2 min開始吸純氧，操作前在氣管插管套管內(nèi)滴入2%利多卡因5 ml局部黏膜麻醉，通過氣管插管插入纖支鏡，首先吸除主氣道及各段支氣管分泌物。如病情需要可行支氣管肺泡灌洗(BAL)，BAL術(shù)前常規(guī)行胸片或胸部CT檢查，以明確肺部情況，確定重點(diǎn)灌洗部位。術(shù)前禁食2 h，聯(lián)接心電、血壓、SPO2監(jiān)護(hù)儀，2%利多卡因麻醉氣道，丙泊酚2～4 mg/(kg·h)鎮(zhèn)靜，昏迷患者可不用麻醉藥。給予純氧2 min，待指端 SPO2＞95%時(shí)開始操作，應(yīng)用PENTAXFB 15BS型便攜式纖支鏡，纖支鏡身外涂消毒石蠟油，經(jīng)氣管插管三通管接口的活瓣密閉端進(jìn)入主氣道，依次檢查左、右各葉段支氣管確定灌洗部位，特別關(guān)注術(shù)前影像學(xué)檢查陽性部位。在BAL治療過程中機(jī)械通氣不間斷，從活檢孔反復(fù)注入37℃生理鹽水，充分沖洗、吸引直至視野內(nèi)分泌物完全清除后退鏡，灌洗量10～20 ml/次，一般控制在＜200 ml，負(fù)壓吸引回收(采用＜100 mmHg的負(fù)壓輕輕吸引)，回吸收率應(yīng)大于總量40%。操作過程中動脈SPO2＜85%或心率加快＞20%，即退鏡恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)再進(jìn)鏡，連續(xù)操作不宜＞30 min。操作結(jié)束后呼吸機(jī)調(diào)回原模式和參數(shù)，術(shù)前及術(shù)后2 h后檢查血?dú)夥治觯? d后復(fù)查胸片或胸部CT。對于氣道出血的患者先吸除各段腔內(nèi)積血，窺清出血方向、部位，局部滴入1/10000腎上腺素2～4 ml或凝血酶2000 U溶于5 ml 0.9%氯化鈉溶液。對需要痰培養(yǎng)病例應(yīng)用保護(hù)性毛刷留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 62例患者共進(jìn)行89例次的纖支鏡檢查，其中纖支鏡檢查1次40例，纖支鏡檢查2次17例，纖支鏡檢查3次5例。56例次進(jìn)行痰培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性47例次(84%)。

2.2 并發(fā)癥及處理 術(shù)中7例心律失常主要是房早和室性早搏，未經(jīng)特殊處理，5例有少量支氣管內(nèi)膜出血，經(jīng)1∶10000腎上腺素止血后出血停止。術(shù)中SPO2＜80%時(shí)暫停操作，繼續(xù)吸氧，待SPO2＞90%再行吸引、沖洗等檢查治療。所有病例均成功完成操作，均無心臟驟停、大咯血窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

纖支鏡應(yīng)用于臨床己有30多年的歷史，近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，床邊便攜式纖支鏡因其使用簡潔、方便，在非呼吸科住院患者特別是危重病患者氣道管理中的應(yīng)用越來越受到重視［2］，纖支鏡在EICU人工氣道管理中的應(yīng)用近年來也日益廣泛。纖支鏡在EICU氣管管理中發(fā)揮著重要作用，包括清除氣道分泌物，保護(hù)性毛刷對尋找肺部感染病原微生物提供了良好的診斷方法，對咯血患者明確出血部位及局部止血均有良好作用。2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《ICU建設(shè)與管理指南》中，將纖支鏡列入ICU的必配設(shè)備。EICU病房中開放人工氣道的危重患者相對集中，合并肺部感染性疾病者多。這些病人可以分為:(1)慢性呼吸衰竭、肺部感染患者由于大量分泌物阻塞氣道，加上咳嗽無力，經(jīng)吸痰管吸痰不能達(dá)到徹底清除分泌物目的。(2)胸部外傷及復(fù)合外傷患者臥床及疼痛不敢咳嗽，排痰能力降低，繼而引起分泌物阻塞支氣管產(chǎn)生肺不張并發(fā)肺部感染。(3)昏迷病人及人工氣道行機(jī)械通氣患者，由于濕化不夠、氣道干燥、氣道分泌物黏稠，易導(dǎo)致引流不暢阻塞氣道，形成痰痂，使氣道阻力加大，人工通氣效果不佳［3］。EICU患者大多出現(xiàn)咳嗽能力減弱，容易出現(xiàn)黏稠的痰痂和(或)血痂堵塞氣道造成肺不張。既往大多采取吸痰管吸痰，但吸痰管只對主氣道痰液有效，對段、葉支氣管基本不能發(fā)揮作用。使用纖支鏡進(jìn)行抽吸及灌洗，能有效地解除肺不張從而挽救患者的生命。本組患者中15例肺不張均得到解除。因此纖支鏡在EICU病人的人工氣道管理中作用十分突出。

EICU的患者突然出現(xiàn)的急性呼衰及急性呼吸道梗阻，難以確立原因時(shí)，及時(shí)進(jìn)行纖支鏡檢查，往往能迅速查明原因，解除病因。本組32例急性呼吸道梗阻患者當(dāng)時(shí)均出現(xiàn)明顯通氣功能障礙，表現(xiàn)為人機(jī)對抗、呼吸淺快、呼吸機(jī)氣道壓持續(xù)＞40 mmHg，聽診雙肺或單肺呼吸音微弱，血SPO2下降，經(jīng)纖支鏡明確原因解除梗阻后，癥狀明顯改善。

當(dāng)機(jī)械通氣的患者施行纖支鏡檢查時(shí)，由于纖支鏡造成氣道進(jìn)一步狹窄，氣道阻力增大，呼吸機(jī)上的壓力顯示峰壓明顯升高。氣管插管內(nèi)的纖支鏡影響肺的排空，相當(dāng)于產(chǎn)生了一個內(nèi)源性呼氣末正壓通氣(PEEP)。氣道壓力高低與氣管插管內(nèi)徑和纖支鏡外徑有關(guān)。對于直徑8 mm的插管來說，氣流阻力在插入直徑5.7 mm的纖支鏡后增加了11倍，這將產(chǎn)生很高的氣道壓力和PEEP，機(jī)械通氣病人應(yīng)用纖支鏡在人工氣道內(nèi)檢查治療時(shí)應(yīng)注意氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)［4］。筆者認(rèn)為行纖支鏡檢查和治療多伴有負(fù)壓吸引，致使氣道內(nèi)壓非但沒有增高，而是降低了，一般不會出現(xiàn)氣壓傷。纖支鏡外徑必須小于人工氣道內(nèi)徑1.5～2 mm，要留有足夠間隙使氣體隨呼吸運(yùn)動進(jìn)出，同時(shí)不可持續(xù)吸引，否則容易發(fā)生人為窒息及吸引性肺不張，進(jìn)一步加重病情。陳宇清等［5］對86例急性呼吸衰竭患者進(jìn)行纖支鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管旁進(jìn)入作常規(guī)檢查和支氣管灌洗術(shù)，成人氣管橫徑為15～20 mm，氣管插管外徑一般≤10 mm，氣管鏡外徑為5 mm，故進(jìn)入氣管后氣管鏡能在人工道旁平行到達(dá)隆突部位，并進(jìn)一步到達(dá)下氣道，對降低氣道壓有明顯效果。這種進(jìn)鏡方式對人工氣道的影響較小，病人的耐受性也較好，值得進(jìn)一步總結(jié)。

對于機(jī)械通氣出現(xiàn)氣管內(nèi)膜出血的患者，纖支鏡可以在直視下發(fā)現(xiàn)出血部位，同時(shí)給予止血治療。但是纖支鏡吸引管孔徑較小，可能因?yàn)檠璨荒艹浞治l(fā)生窒息。對于機(jī)械通氣的患者，纖支鏡檢查期間如果出現(xiàn)大出血，來不及充分吸引應(yīng)立即退出纖支鏡，常規(guī)吸引管吸引可避免窒息的發(fā)生［6］。本組2例支氣管擴(kuò)張合并咯血患者行纖支鏡檢查明確出血部位后，給予1∶10000腎上腺素灌注治療，收到了良好療效。

［1］文強(qiáng)，吳恒義.ICU中纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(11):64-65.

［2］陳雪松，吳寧.床邊便攜式纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26(5):426-428.

［3］諸景輝，李哲.床邊纖維支氣管鏡技術(shù)在ICU人工氣道管理中的應(yīng)用［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31(3):346-347.

［4］張杰，翁心植.纖維支氣管鏡在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，1997，3(3):99-102.

［5］陳宇清，周新.纖維支氣管鏡檢查與治療的改良及安全性研究［J］.臨床肺科雜志，2002，7(2):15-17.

［6］夏國際，宋寧燕，徐勁松.床邊纖維支氣管鏡在危重病急救中的應(yīng)用［J］. 臨床肺科雜志，2010，15(3):316-317.