李廣鶴 車琳

缺乏體力活動與冠心病的聯(lián)系已得到確認，每周＜2.5 h的中等強度運動或每周＜1 h的劇烈運動定義為缺乏體力活動，全世界超過30%的冠心病患者與機體缺乏運動有關［1-2］。近50年的證據(jù)表明，運動康復可以推遲和逆轉冠心病的進程，至少改善冠心病導致的功能失調、預防并發(fā)癥的進展［3］。因抗阻運動可改善肌肉力量，增強運動能力，正成為心臟康復的重要部分［4］，本文就抗阻運動在冠心病運動康復的進展做一綜述。

1 抗阻運動對心血管系統(tǒng)的生理反應［5］

抗阻運動是肌肉在克服外來阻力時進行的主動運動。當執(zhí)行較高強度的循環(huán)抗阻運動時，例如舉重運動，綜合了動態(tài)有氧運動和等長收縮運動，是心血管系統(tǒng)對容積和壓力負荷的聯(lián)合反應。

在等長收縮運動(isometric exercise)中，隨著最大隨意收縮運動(maximum voluntary contraction，MVC)的激發(fā)，每搏輸出量大致維持不變，部分＞50%MVC的高張力運動，可能會降低每搏輸出量，其結果是心輸出量輕微增加，VO2略有增加。在一個20% ～30%的MVC，在收縮肌肉內部，肌肉內壓力超過血管內壓力，局部血流顯著減少，引起肌肉缺血缺氧。局部血管收縮和心輸出量增加共同反應，產生收縮壓、舒張壓和外周血管阻力不成比例的增加，這種壓力持續(xù)升高出現(xiàn)在整個運動過程中，心血管系統(tǒng)在明顯的壓力負荷作用下增加收縮骨骼肌的血流灌注。

壓力負荷水平取決于阻力的大小(percent MVC)和肌肉收縮的持續(xù)時間，并與休息間期相關。因此，如果不是太大的抗阻運動、收縮時間又相對短(1～3 s)，并至少有1～2 s的休息間期，對心血管系統(tǒng)僅產生了較小的壓力負荷。循環(huán)抗阻運動對心血管系統(tǒng)容積負荷的幅度具體依賴于抗阻運動的持續(xù)時間和強度，心率可以顯著增加，甚至接近年齡預測的最大值;而血壓反應包括收縮壓和舒張壓，同樣可能會超過標準運動試驗所獲得的血壓值。尤其是舒張壓，其在有氧運動可能降低或改變不明顯，但在抗阻運動中可觀察到舒張壓的大幅升高。因此必須強調抗阻訓練時需進行適當?shù)闹笇Ш捅O(jiān)測，以免發(fā)生惡性心血管事件。

但近來研究發(fā)現(xiàn)高強度抗阻運動可顯著改善個體心臟交感與副交感的平衡［6］，動物實驗中發(fā)現(xiàn)亞極量的慢性阻力訓練，并不增加過氧化應激參數(shù)，也不降低抗氧化保護能力，并改善心臟效率［7］，提示長期阻力訓練對心臟健康是安全的。

2 抗阻運動校正冠心病多重危險因素

衰老、缺乏體力活動，或兩者同時與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、血脂異常和高血壓并存將進一步降低患者肌肉的代謝功能。骨骼肌是血糖和三酰甘油(TG)代謝的主要組織，其肌肉質量的改善可能會減少多種心血管疾病的危險因素。

2.1 糖尿病 糖尿病、糖耐量異常、胰島素抵抗顯著增加心血管疾病的患病風險。維持血糖的良好控制依賴于提高胰島素的可用性或克服胰島素抵抗。肌肉收縮增加葡萄糖的攝取和改善骨骼肌中胰島素的敏感性，抗阻運動可使肌肉處于收縮狀態(tài)，同時造成肌肉內部缺氧，這兩者可顯著增加胰島素對葡萄糖轉運蛋白4轉運葡萄糖的能力，從而改善胰島素抵抗［8］。近來研究表明，抗阻運動比有氧運動更能降低2型糖尿病的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平［9］。

2.2 血壓 Cornelissen等［10］針對抗阻運動降低血壓進行薈萃分析顯示:雖然抗阻運動僅降低收縮壓和舒張壓分別為3、3.5 mmHg，相當于分別降低了2%和4%，與傳統(tǒng)的有氧運動相比，無顯著差異，但3 mm-Hg收縮壓的降低，已顯著降低心臟病(由5%提高到9%)、卒中(8%至14%)的發(fā)病率和降低4%的全因死亡率［11］。中等強度傳統(tǒng)抗阻訓練12周［每周3次、60%1次最大反復(1RM)每次3組，12次重復］顯著降低1期未服用降壓藥物的高血壓患者收縮壓和舒張壓、平均血壓為 16、12、13 mmHg，并且即使停止訓練血壓下降水平仍可保持4周［12］。1次抗阻訓練(3 組膝部訓練70%1RM 持續(xù) 40 s，重復8次)在2型糖尿病患者同樣能夠引起運動后血壓下降并持續(xù)運動后8 h［13］。

2.3 體質量管理 抗阻運動可增加肌肉質量，協(xié)助控制體質量。理論上增加1 kg肌肉質量相當于增加21 kCal/d的靜息能量消耗。因此持續(xù)抗阻運動有助于預防機體脂肪的堆積。即使在靜息能量消耗不變的情況下，維持肌肉質量可以阻止與衰老相關的脂肪增加，更重要的是抗阻運動與代謝綜合征內臟脂肪組織的減少密切相關，可顯著提高脂聯(lián)素水平［14-15］，降低游離脂肪酸［16］，增加胰島素敏感性。

心力衰竭患者的骨骼肌存在脂聯(lián)素表達的增加，脂聯(lián)素受體1的表達下降，代謝基因下調，抗阻訓練可以讓脂聯(lián)素和脂聯(lián)素受體1 mRNA表達正?；?，逆轉骨骼肌的血脂和糖代謝紊亂［17］，這些代謝基因表達的改變可能是心力衰竭患者抗阻訓練獲益的機制。

2.4 血脂異常 抗阻運動對脂質代謝的影響目前尚不統(tǒng)一［5］。在8499名男性研究中發(fā)現(xiàn)抗阻運動可降低高膽固醇血癥的風險，但1193名女性和5460名男性研究發(fā)現(xiàn)，肌肉力量和總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)之間沒有關聯(lián)性。在為期6月的老年人研究中，發(fā)現(xiàn)抗阻運動與有氧運動相結合可能會更有效地減少腹部脂肪和降低血壓，同時增加5%的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)［5］。近來研究表明，抗阻運動可顯著減少內臟組織的脂肪，降低游離脂肪酸，顯著改善肥胖女性的脂質代謝，明顯降低 LDL-C，TG和 TC，升高HDL-C［18］。

3 抗阻運動在冠心病中的應用

抗阻運動的能量效應和改善危險因素的效果雖然不如有氧運動訓練，但抗阻運動可以增強骨骼肌力量和耐受力，對安全地重返日常生活和職業(yè)活動極其重要，尤其對身體虛弱者和老年患者，可以通過抗阻運動減少跌倒，改善平衡，增強獨立生活能力［1］。

3.1 抗阻運動的評估［5］抗阻運動開始實施前，應對患者進行適當評估。所有臨床穩(wěn)定型冠心病患者在完成運動負荷試驗時，沒有運動誘發(fā)的心肌缺血和嚴重的心律失常以及運動誘發(fā)的心力衰竭的出現(xiàn)，均可進行抗阻運動計劃，但需注意抗阻運動時血壓的變化［3，19］。

經皮冠狀動脈介入(PCI)術后的患者只要手術血管愈合即可開始心臟康復訓練，不增加并發(fā)癥的發(fā)生［20］。心肌梗死患者應等待2～3周后，開始抗阻運動訓練;冠脈搭橋術后的患者4周內禁忌抗阻運動訓練;4周后應聽從手術醫(yī)生的建議，是否開始抗阻運動，其基本目標是確?；颊卟粫绊懶毓堑挠?。心臟手術患者，將延遲2～3月的時間恢復到傳統(tǒng)的上肢抗阻運動。而且阻力強度應從最小的梯度開始，建議心臟康復最初的重點在耐力訓練方面，抗阻訓練應選擇強度更低和更多重復的方式進行［1］。

3.2 抗阻運動處方［5］對所有參加抗阻運動訓練的冠心病患者均需完成肌力測試，并據(jù)此制定抗阻運動處方，并結合患者抗阻運動訓練的生理反應進行個體化的調整和實施。阻力訓練處方包括訓練強度，頻率，持續(xù)時間和方式。

3.2.1 抗阻運動強度:抗阻運動強度主要是肌力評定:包括1RM:在保持正確手法且沒有疲勞感情況下，1人1次能舉起(僅1次重復)的最大重量;修正的1RM(最大反復的90%):逐漸增加負荷，每次間隔2 min，找到保持正確的手法且沒有疲勞感情況下，個體恰能舉起2次(不是3次)的最大負荷重量;等速測試:確定在不同肌肉收縮速度下肌肉產生的力量，使用等速測力。

具體方法:為防止酸痛、盡最大限度降低受傷風險，初始負重量應能舒適地重復12～15次且無不適后，增加5%的負荷量;1組6～8次(主要肌群)訓練，每周2～3 d。要求患者緩慢、有控制地舉起重物;抬舉時強調充分伸展肢體;避免過度用力導致?lián)p傷;舉重過程中在用力時呼氣(如:將沙袋舉過頭頂時呼氣，放下沙袋時吸氣);避免持續(xù)的、用力緊握，因為這樣有可能激起血壓對抬舉的過度反應;如果使用1RM負荷預試驗，初始上肢負荷應為1RM的30% ～40%，腿和臀部應為1RM的50% ～60%，而且訓練時血壓僅中度上升［19］。2組訓練的間隔期應＞1 min，強度越高，間隔期應越長。如出現(xiàn)頭暈眼花、心律失常、明顯氣促或心絞痛時應停止訓練，一般以RPE分級11～13級作為運動強度的主觀指導;分層屬低危、訓練良好的患者可以根據(jù)項目目標逐步提到相對較高的負荷量。

訓練強度與實際重量與每1組訓練重復的次數(shù)相關。重量越重，患者能全方位移動的次數(shù)越少。1RM就是患者只能舉起1次的重量。相反，重量越輕，患者疲勞前可重復次數(shù)就越多。重量輕并多次重復產生耐力訓練，重量重并＜15次重復產生力量訓練。重量負荷允許8～15次重復，通常導致改善肌肉力量和耐力，已被證明在心臟病人群是安全的。

使用患者的1RM來判定適當?shù)闹亓?，每次訓練患者舉起一定比例的1RM。起初，重量應該是約30%上肢的1RM，和50%～60%下肢的1RM的重量，以確保每次訓練的正確實施，以避免肌肉骨骼傷害的可能性;如果執(zhí)行不恰當?shù)? RM的比例，＜12周胸骨術后的患者可能會出現(xiàn)多種合并癥，應選擇患者可以輕松提升8～10次的重量給予患者的訓練強度，當患者可以舒適的12～15次重復并做2～3組訓練后，再逐漸增加重量，并隨訪患者的完成情況［5］。

3.2.2 抗阻運動訓練的頻率:美國的指南建議［5］，每周提供2～3組抗阻運動訓練?；颊呙拷M訓練之間建議休息最少48 h以便讓肌肉恢復。

3.2.3 抗阻運動的形式:冠心病患者采取何種抗阻運動形式依賴于每位患者的臨床狀態(tài)和合并癥。

阻力訓練可以使用各種設備包括自由舉重/啞鈴，踝部重量袋，彈力帶，滑輪或力量訓練機。應教育患者正確的方法(即通過全方位的移動緩慢控制運動)，不屏氣或無Valsalva動作，1次訓練1個主要肌肉群:主要有推胸練習、肩上推舉、三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展訓練、背闊肌下拉、腹部緊縮、股四頭肌伸展、腿(腿筋)屈曲、小腿提高。

第1天，每組訓練重復8～10次，讓患者適應訓練并減少關節(jié)和肌肉的壓力，以便患者下一次訓練可重復所需的8～15次［1］。

3.2.4 抗阻運動的持續(xù)時間:起初，每次抗阻運動訓練僅推薦1～2組，建議每組休息30～120 s。如果阻力不大，每組重復的實際肌肉收縮的時間短，對心血管系統(tǒng)的壓力負荷可維持在一個安全水平。完成一組訓練包括8～10次練習，通常需要20～25 min。

3.3 抗阻運動訓練的進展 患者增加阻力或重量前，應增加每1組完成的重復數(shù)量，和每次完成的肌肉群的組數(shù)(最多3組)進行重復。當患者能夠輕松地完成3組并重復10～15次，重量可以增加約5%，重復次數(shù)可以相應減少。最終增加到強度為 80%的 1RM［21］。

不恰當?shù)目棺柽\動訓練的進展會導致心率和收縮壓的突然變化，因此，每一次抗阻運動訓練強度增加時，尤其對于高?；颊叱跗趹芮斜O(jiān)測血壓和心率，以防意外發(fā)生。

3.4 抗阻運動聯(lián)合有氧運動Marzolini等［4］就冠心病患者進行抗阻運動和有氧運動的聯(lián)合訓練與單獨有氧運動的患者進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與有氧運動相比，抗阻運動和有氧運動的聯(lián)合訓練較單純有氧運動組更有效的改善體脂含量、身體力量和心血管的健康參數(shù)，具體表現(xiàn)在:降低了體脂含量2.3%，無脂肪質量增加了0.9 kg。聯(lián)合訓練組的下肢力量和上肢力量均明顯增強，聯(lián)合訓練組的峰值功率明顯改善，峰值氧攝取量增加了0.41 ml/(kg·min)，生活質量的量化分析表明聯(lián)合訓練組的生活質量得到改善。2組失訪率相似，均沒有嚴重不良事件報道。Berent等［22］就冠心病患者進行有氧訓練聯(lián)合抗阻訓練的不同重復次數(shù)(劑量反應)進行了隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)居家康復中抗阻訓練高重復次數(shù)較低重復次數(shù)并沒有獲得在運動耐力、肌肉力量、血流動力學、血生化參數(shù)方面進一步的改善。

3.5 抗阻運動訓練的安全性 心臟運動訓練期間的死亡率從每116400 h到每784000 h發(fā)生1次不等。因此以運動為基礎的心臟康復治療被證明是安全的，應當推薦給所有適合的冠心病患者［1］?；仡欉M行抗阻運動訓練的冠心病患者均未出現(xiàn)心絞痛、運動誘發(fā)的心肌缺血、嚴重的室性心律失常和異常的血流動力學反應，提示對于臨床穩(wěn)定的冠心病患者實施個體化的抗阻運動訓練是安全的，當增加抗阻運動訓練強度時，應開展適當?shù)谋O(jiān)測［5］。

3.6 抗阻運動的成本效益 Davis等［23］就老年女性在社區(qū)進行抗阻訓練進行成本效益分析，發(fā)現(xiàn)每周1次、2次抗阻訓練較平衡課程和韻律課程經濟花費低，維持了經濟效益，質量調整生命年分別增加0.051和0.081，12月的抗阻訓練顯著減少了醫(yī)療資源利用成本?？棺栌柧毰c有氧運動相結合，可顯著改善生活質量評分、緩解抑郁和疲勞;并有證據(jù)表明，心臟病患者通過抗阻訓練增強身體功能，來改善自我效能［5］。以運動為基礎的心臟康復明顯提高返回工作的比率(53%對35%)和改善工作滿意度［24］。

4 抗阻運動實施的要點［1］

4.1 抗阻運動的絕對禁忌證 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死1周內、未控制的心力衰竭、未控制的心律失常(包括竇性心動過速)、嚴重肺動脈高壓(肺動脈平均壓＞55 mmHg)、重度主動脈瓣狹窄和有癥狀的主動脈瓣狹窄、急性心肌炎、心內膜炎或心包炎、急性全身性疾病或發(fā)熱、未控制的高血壓(＞180/110 mmHg)、體位性低血壓(收縮壓≥20 mmHg伴有眩暈)、主動脈夾層、馬凡綜合征、近期血栓發(fā)生史、血栓性靜脈炎、急性腎病或中重度非糖尿病腎病患者不可進行高強度阻力訓練(80% ～100%的1RM)。

4.2 抗阻運動的相對禁忌證(參加抗阻訓練前應咨詢醫(yī)生) 冠心病主要危險因素、任何年齡的糖尿病、未控制的高血壓(＞160/100 mmHg)以及運動容量過低(＜4 METs)、植入起搏器或除顫儀起搏器的患者。

以下特殊情況需具體分析、對待:無并發(fā)癥心臟搭橋術后的患者可1～2周后開始有氧訓練，4周后開始阻力訓練，但阻力訓練，胸骨處接受負荷應在術后2～3月內避免;術后傷口感染的患者不宜參加阻力訓練，直到抗生素治療1周，包括傷口的活動應在傷口完全愈合后開始;術后血栓性靜脈炎的患者應有效抗凝＞2周后開始運動訓練;血管損傷的血管成形術或支架的患者應避免運動訓練，直到手術切口愈合，期間應避免傷口活動;植入設備除顫器或起搏器的患者，如舉重，可能會導致起搏導線斷裂和移位，開始上身阻力訓練前應取得醫(yī)生的同意;雖然肥厚型心肌病患者歷來盡量避免阻力訓練，最近美國心臟協(xié)會的聲明表明，可以允許在選定的個體進行低強度的重量訓練;糖尿病神經病變患者由于體位性低血壓本體和疼痛的感知不足，其在從事運動訓練時關節(jié)和肌肉受傷的風險更大應更加謹慎。

綜上所述，心臟康復的抗阻運動訓練對穩(wěn)定的冠心病患者，如果進行適當?shù)脑u估，并根據(jù)每位患者的個體需求和儲備功能正確的實施訓練，是安全的。因此，科學的抗阻訓練是有氧運動康復的有效補充，應實施個體化的運動方案，讓冠心病患者接受更為有效的運動治療，以改善患者的運動耐受性和生活質量［1］。

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