·論 著·

經(jīng)小隱靜脈導(dǎo)管直接溶栓治療急性混合型下肢深靜脈血栓形成

劉景鐘1，馬玉亮2，唐黎明2*

（1.浙江省嵊州市三江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，浙江嵊州312400；2.浙江省紹興市人民醫(yī)院血管外科，浙江紹興312000）

目的 探討經(jīng)小隱靜脈途徑置管直接溶栓治療急性混合型下肢深靜脈血栓形成的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 分析2008年9月—2011年12月收治的41例急性混合型下肢深靜脈血栓形成患者的資料，于數(shù)字減影血管造影下溶栓導(dǎo)管插入靜脈血栓，微泵持續(xù)灌注尿激酶（149.1±38.3）萬(wàn)U直接溶栓。以靜脈通暢評(píng)分和靜脈通暢率評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 全部患者溶栓后癥狀明顯改善，35例患者治療后靜脈造影復(fù)查顯示，靜脈通暢評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.926，P＜0.01），靜脈通暢率改善（50±22）%，治療過(guò)程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。33例患者得到隨訪，隨訪率80.0%，隨訪時(shí)間6～27個(gè)月，平均（15.5±6.0）個(gè)月。隨訪滿(mǎn)6個(gè)月時(shí)測(cè)患者雙下肢周徑，差距進(jìn)一步縮小。結(jié)論 經(jīng)小隱靜脈置管直接溶栓治療急性混合型下肢深靜脈血栓形成，是一種療效良好而且安全的治療方法。

靜脈血栓形成；導(dǎo)管消融術(shù)；治療結(jié)果

急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是常見(jiàn)的周?chē)芗膊?。本病治療目的是盡快恢復(fù)血流，減少致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和栓塞后綜合征的發(fā)生及預(yù)防DVT的再發(fā)生。在下肢DVT治療中，經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）技術(shù)

由于其良好的臨床效果與安全性，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用［1］。我們對(duì)收治的41例急性混合型下肢DVT患者嘗試由小隱靜脈外踝段穿刺CDT治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年9月—2011年12月浙江省紹興市人民醫(yī)院收治發(fā)病2周內(nèi)急性混合型下肢DVT患者41例，男性23例，女性18例。年齡34～77歲，平均（57.0±10.8）歲。發(fā)病時(shí)間23～297h，平均（133.5±77.1）h。左下肢31例（75.6%），右下肢10例（24.4%），累及下腔靜脈起始處2例（4.9%）。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、水腫和淺靜脈擴(kuò)張等下肢急性深靜脈阻塞癥狀。

1.2 診斷方法：患者均行下肢靜脈Duplex檢查和患肢深靜脈順行造影，明確DVT診斷及血栓累及部位和范圍。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療：患者住院治療期間予平臥位，抬高患肢，減少下床活動(dòng)。

1.3.2 下腔靜脈造影：在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下，患者平臥位，采用Seldinger技術(shù)，健側(cè)股靜脈進(jìn)入，首先行健側(cè)髂靜脈造影。發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，改由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，下腔靜脈造影，觀察血栓情況，雙腎靜脈開(kāi)口位置及下腔靜脈分叉部位，測(cè)量下腔靜脈直徑。

1.3.3 下腔靜脈濾器植入：共31例患者行下腔靜脈濾器植入，其中永久性濾器3例，可回收濾器26例，臨時(shí)性濾器2例。經(jīng)健側(cè)股靜脈置入濾器29例，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入2例。選擇雙腎靜脈與下腔靜脈分叉之間放置濾器，盡量使濾器頂端在腎靜脈下0.5～1.0cm。

1.3.4 腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓：41例均經(jīng)小隱靜脈導(dǎo)管溶栓，患肢外踝與跟腱間小切口，暴露小隱靜脈起始段，置4F鞘?；贾o脈造影。透視下，選擇性插管，盡量從小腿交通支進(jìn)入深靜脈、或沿小隱靜脈直接進(jìn)入腘靜脈上行，交換4F溶栓導(dǎo)管，至灌注段完全插入血栓近段內(nèi)，外踝縫線固定。即刻經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶20萬(wàn)U，回病房后，以3～10萬(wàn)U/h微泵注射尿激酶。溶栓期間，每6～8h測(cè)定血漿纖維蛋白原濃度，每連續(xù)溶栓12～24h或血漿纖維蛋白原突然大幅度降低，經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影觀察溶栓效果，同時(shí)調(diào)節(jié)導(dǎo)管頭段位置。如血漿纖維蛋白原＜1.00g/L，或前后2次靜脈造影提示溶栓無(wú)進(jìn)展，則停止溶栓治療。本組使用尿激酶總劑量（149.1±38.3）萬(wàn)U，溶栓時(shí)間37～131h，平均（74.4±20.0）h。

1.3.5 抗凝治療：腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓同時(shí)，給予低分子肝素4 000U皮下注射，1次/12h，連續(xù)7d。在停用低分子肝素前4d開(kāi)始口服華法令抗凝，持續(xù)1年?？刂颇冈瓡r(shí)間較正常延長(zhǎng)1.5～2.0倍，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～2.5。

1.3.6 療效觀察：溶栓前后分別測(cè)量患肢距髕骨上、下緣15cm處大腿、小腿周徑。根據(jù)溶栓前后患肢深靜脈造影情況判斷療效。靜脈通暢評(píng)估參考Porter等［2］提出的標(biāo)準(zhǔn)。靜脈通暢評(píng)分，患肢每段靜脈（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈）完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分；靜脈通暢率=（溶栓前靜脈通暢評(píng)分-溶栓后靜脈通暢評(píng)分）/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

溶栓前后健、患側(cè)大腿周徑差分別為（8.7± 2.0）cm、（3.2±1.1）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 15.176，P＜0.01）；小腿周徑差分別為（4.7±2.2）cm、（2.1±1.4）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.201，P＜0.01）。

溶栓前后靜脈造影示，溶栓前靜脈通暢評(píng)分（9.8±1.2）分，溶栓后（4.9±1.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.926，P＜0.01）。溶栓后靜脈通暢率（50±22）%。

本組41例，隨訪33例，隨訪率80.0%。隨訪時(shí)間6～27個(gè)月，平均（15.5±6.0）個(gè)月。獲得隨訪者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)測(cè)健、患側(cè)肢體大腿周徑差為（1.5±0.8）cm，與溶栓后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 7.774，P＜0.01）；小腿周徑差（1.1±0.9）cm，與溶栓后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.583，P＜0.01）。隨訪患者均無(wú)復(fù)發(fā)、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。

3 討 論

DVT急性發(fā)病后將過(guò)渡為慢性，慢性期的主要并發(fā)癥是血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響遠(yuǎn)較同年齡的關(guān)節(jié)炎、慢性肺疾病及糖尿病更為嚴(yán)重［3］。急性期是否有效溶栓仍是PTS的重要影響因素［4-5］，而抗凝、溶栓都是急性期DVT的有效干預(yù)手段。

溶栓包括系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管直接接觸溶栓。系統(tǒng)溶栓因存在全身出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而限制了溶栓藥物的使用劑量；導(dǎo)管溶栓由于將溶栓藥物直接注入血栓，在加大治療藥物劑量的同時(shí)并不增加進(jìn)入體循環(huán)的藥物量，增加了溶栓過(guò)程中的安全性。CDT的另一優(yōu)勢(shì)是如血栓溶解不充分，可行血管腔內(nèi)擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)和血栓切除等后續(xù)治療，以糾正解剖異常，這是單純?nèi)芩ㄋ荒苓_(dá)到的。相對(duì)其他治療方法，應(yīng)用CDT治療急性DVT是有效和越來(lái)越安全的［6-7］，已成為治療急性下肢DVT的主要選擇方法。

在該治療方法的廣泛應(yīng)用中，置管入路問(wèn)題的探索一直是研究的方向之一，入路多集中于經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸靜脈、經(jīng)患側(cè)股靜脈和腘靜脈穿刺置管直接溶栓，其中腘靜脈穿刺置管應(yīng)用較為廣泛［8］。然而當(dāng)血栓蔓延至腘靜脈及以下深靜脈時(shí)，考慮到置鞘的長(zhǎng)度，腘靜脈及以下深靜脈的血栓則不能被溶解，而且腘靜脈入路置管的俯臥體位，使癱瘓、患肢腫脹嚴(yán)重行動(dòng)不便的患者較難承受，對(duì)此國(guó)內(nèi)有人嘗試從小隱靜脈穿刺，通過(guò)小腿淺深靜脈交通支選擇性插管，將溶栓導(dǎo)管置入脛前或脛后靜脈并上行于深靜脈進(jìn)行直接溶栓，取得成功［9］。我們嘗試由患側(cè)小隱靜脈起始段切開(kāi)皮膚，顯露小隱靜脈，穿刺置鞘，采用選擇性插管技術(shù)，溶栓導(dǎo)管或由小隱靜脈經(jīng)小腿交通支進(jìn)入脛前或脛后靜脈上行，或沿小隱靜脈直接進(jìn)入腘靜脈上行直至血栓頂部直接溶栓，取得較滿(mǎn)意臨床結(jié)果。

小隱靜脈的解剖特點(diǎn)，外踝起始段位置固定，于腘窩附近70%匯入腘靜脈，10%匯入股深靜脈，小腿段與深靜脈在踝上0～30cm內(nèi)有交通支1～3支占96.8%［10］。黃曉鐘等［9］認(rèn)為，選擇性插管前患肢的靜脈順行造影比較重要，不但可了解深靜脈血栓的情況，還可以了解小隱靜脈的走向與匯入情況，提示交通支可能位置，為我們能盡可能多的選擇交通支進(jìn)入深靜脈提供指示，使溶解更多的周?chē)蜕铎o脈血栓成為可能。因?yàn)楫?dāng)溶栓導(dǎo)管進(jìn)入深靜脈平面越低，能夠被溶解的深靜脈血栓范圍就越大。此外，本操作患者無(wú)需保持俯臥體位，留置導(dǎo)管溶栓期間，適當(dāng)活動(dòng)不受限制，使癱瘓、肥胖或患肢嚴(yán)重水腫、體弱行動(dòng)不便等原因造成體位改變困難患者施行導(dǎo)管直接溶栓成為可能，治療期間患肢適當(dāng)活動(dòng)不受限制，提高了治療期患者的生活質(zhì)量。

因此，外踝小隱靜脈穿刺，選擇性插管直接溶栓治療急性混合型DVT，既保留了導(dǎo)管直接溶栓的原來(lái)優(yōu)點(diǎn)，又能使蔓延至腘靜脈及以下深靜脈的血栓得以全部或部分溶解；治療過(guò)程患者無(wú)特殊體位要求，提高了患者的舒適度，是臨床值得推廣的方法［11］。

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（本文編輯：趙麗潔）

TRANSCATHETER THROMBOLYSIS VIA THE SMALL SAPHENOUS VEIN FOR ACUTE LOWER LIMB DEEP VENOUS THROMBOSIS

LIU Jingzhong1，MA Yuliang2，TANG Liming2*
（1.Department of Surgery，Sanjiang Neighborhood Community Service Center of Shengzhou City，Zhejiang Province，Shengzhou 321400，China；2.Department of Vascular Surgery，Shaoxing People's Hospital，Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China）

Objective To evaluate transcatheter thrombolysis via the small saphenous vein in the treatment for lower limb acute mix-deep venous thrombosis（DVT）.M ethods From Sep.2008 to Dec.2011，41 patients with lower limb acute mix-DVT underwent catheter-directed thrombolysis via the small saphenous vein with urokinase（149.1±38.3）×104U continuous infusion.The venous patency score and the rate of patency improvementwere observed by venograms before and after therapy.Results

venous thrombosis；catheter ablation；treatment outcome

R543.6

A

1007-3205（2013）03-0277-03

2012-04-23；

2012-09-02

劉景鐘（1969-），男，浙江嵊州人，浙江省嵊州市三江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：tangliming@foxmail.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.010

Symtomswere significantly alleviated in all patients after the transcatheter thrombolysis.Venous patency score were significantly improved（t=13.926，P＜0.01）.Themean rate of venous patency was（50± 22）%，and there was no severe complication.Thirty-three patients（80.0%）were followed up for（15.5±6.0）months.The cross section diameter of the lower limbs was significantly reduced after 6 monthes.Conclusion This preliminary experience suggests that catheter-directed thrombolysis via the small saphenous vein with urokinase for acute lower limb mix-DVT is safe and effective.