宋補(bǔ)昌，李曉峰，豐 波，張承剛(山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，太原 030053;山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)科)

甲狀腺癌并不少見，近年來有逐漸增加的趨勢，尤以女性增加明顯［1］。甲狀腺癌主要治療以手術(shù)為主、配合術(shù)后131I及甲狀腺激素抑制，然而目前實(shí)際臨床治療中不是十分規(guī)范，多數(shù)患者只接受了甲狀腺根治手術(shù)及甲狀腺激素抑制治療，忽略了131I治療的環(huán)節(jié)，因此臨床上甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率均很高。131I是分化型甲狀腺癌主要治療手段之一。據(jù)國內(nèi)外資料報(bào)道［2］，131I治療可以有效降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)將我院2001-05～2012-04收治的甲狀腺癌術(shù)后用131I治療且隨訪資料完全的76例甲狀腺癌病例做一回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

76例分化型甲狀腺癌均為甲狀腺癌部分切除或次全切術(shù)后患者，其中男性15例，女性61例，男∶女為1∶4.06。年齡17-84歲，平均年齡(46.03±5)歲。分化型甲狀腺癌術(shù)后病理分型有:乳頭狀癌60例(81.58%)，濾泡狀癌10例(13.16%)，其中2例是混合性甲狀腺癌(乳頭狀癌和濾泡狀癌共有)。未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者37例，合并轉(zhuǎn)移的39例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，肺轉(zhuǎn)移7例，骨轉(zhuǎn)移5例，淋巴+肺轉(zhuǎn)移4例，淋巴+骨轉(zhuǎn)移3例，氣管+食道轉(zhuǎn)移1例。服131I前病程1-240個(gè)月不等，平均(54.37±3.2)月;服碘后定期隨訪復(fù)查，最長跟蹤隨訪時(shí)間10年。

1.2 治療原則［3］

甲狀腺癌術(shù)后有殘留甲狀腺組織的或發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶的，傷口愈合拆線后即可以進(jìn)行首次131I治療，第一次口服131I首先進(jìn)行殘留甲狀腺組織的清除。一般初次口服131I劑量100 mCi左右。重復(fù)治療的條件為:首次131I治療后6個(gè)月復(fù)查血TG升高和/或ECT檢查仍有殘留甲狀腺組織或有轉(zhuǎn)移病灶的患者。服甲狀腺激素替代治療的患者復(fù)查前要停藥40 d以上，血清 TSH ＞30 μIU/ml，WBC≥3.0 ×109/L，肝腎功能正常方可治療。服131I后第4天開始口服超生理劑量的L-T4抑制治療。每次131I治療均為一次口服，服131I劑量及次數(shù)視患者甲狀腺殘留組織多少及轉(zhuǎn)移情況而定，服131I總劑量82-1 145 mCi不等，如殘留病灶較大，服131I后2 h口服強(qiáng)的松30 mg，1次/d，連續(xù)3-5 d，以減輕局部反應(yīng)，并口含維生素C等，以刺激唾液腺分泌預(yù)防唾液腺炎發(fā)生。

1.3 隨訪和監(jiān)測指標(biāo)

131I治療6個(gè)月復(fù)查，復(fù)查前1個(gè)月停服甲狀腺制劑并低碘飲食。多次復(fù)查Tg＜10 ng/ml且同時(shí)ECT掃描陰性，甲狀腺攝碘率＜1%視為治愈。

1.4 隨訪指標(biāo)

頸部彩超;血清 TSH、FT3、FT4監(jiān)測;血清 Tg、TgAb檢查;甲狀腺攝131碘率;全身放射性碘掃描(ECT)。

2 結(jié)果

76例分化型甲狀腺癌(DTC)患者，有32例均未發(fā)生轉(zhuǎn)移，經(jīng)過口服1次131I(劑量80-120 mCi不等)，治療后6月復(fù)查頸部彩超無異常，Tg＜10 ng/ml，ECT掃描陰性，甲狀腺攝碘率＜1%，未發(fā)現(xiàn)異常攝取病灶，臨床治愈，一次治愈率42.1%。有44例患者復(fù)查，Tg＞23 ng/ml，或者ECT有異常攝取病灶。給予多次口服131I治療，其中35例(5例無轉(zhuǎn)移，30例有轉(zhuǎn)移病灶)經(jīng)過多次131I治療，最大劑量達(dá)1 145 mCi，最多的患者口服131I 7次，復(fù)查Tg陰性，ECT掃描陰性，患者治愈，總治愈率達(dá)88.2%(67/76)。5例DTC經(jīng)過口服131I治療后甲狀腺殘留或轉(zhuǎn)移病灶有所縮小但未消失，也沒有發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶及原有病灶擴(kuò)散?？傆行?4.7%(72/76)。4例患者131I多次治療，甲狀腺殘留組織及轉(zhuǎn)移病灶未完全消除，多次復(fù)查血清Tg均異常升高，ECT掃描甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶未消除，效果不明顯。多次大量服131I的患者也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

甲狀腺癌絕大多數(shù)來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，具有部分甲狀腺功能，稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，占95%，從病理組織學(xué)分類上，DTC又分為乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡癌(follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)。PTC大約占DTC 90%，其他類型的甲狀腺癌如甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌、甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺轉(zhuǎn)移癌均少見。131I主要針對分化型甲狀腺癌(DTC，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌)，而對髓樣癌及未分化等其他甲狀腺癌不敏感。對于DTC的治療，首先是外科手術(shù)，手術(shù)范圍根據(jù)危險(xiǎn)度分級(jí)而定，對于Ⅱ期以上的高?；颊邞?yīng)該行甲狀腺近全切術(shù)后行131I治療［4］。由于目前部分醫(yī)師對甲狀腺癌術(shù)前評估不足及術(shù)中快速冰凍病檢條件所限，導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)切除方式不一，以及基層131I治療開展有限，因此對于甲狀腺癌規(guī)范化治療實(shí)施帶來很多困難。

甲狀腺癌術(shù)后患者的131I治療分為先清除殘留甲狀腺組織和后治療再轉(zhuǎn)移病灶兩步進(jìn)行。首次131I去除術(shù)后殘留甲狀腺組織成功與否主要取決于131I的劑量和術(shù)后殘留甲狀腺組織的質(zhì)量，而患者年齡、性別等因素影響不明顯。諸多研究表明，131I對分化型甲狀腺癌治療效果良好［5］。首次131I治療后6月復(fù)查，復(fù)查前停服甲狀腺制劑40 d左右，使血清TSH＞30 μIU/ml，以利于甲狀腺癌細(xì)胞更好吸收131I。如Tg升高或ECT全身掃描發(fā)現(xiàn)甲狀腺仍有殘留組織或發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的需再次治療;經(jīng)過多次治療的患者也沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。經(jīng)過多年觀察未發(fā)現(xiàn)有骨髓抑制等遠(yuǎn)期不良效應(yīng)。

我科10年來治療的分化型甲狀腺癌患者術(shù)后口服131I治療治愈率達(dá)88%，有近12%的患者經(jīng)過多次131碘治療仍未達(dá)滿意療效，分析原因可能與甲狀腺癌手術(shù)方式及多次治療后癌細(xì)胞可能失分化有關(guān)，尚需尋求更好的治療方法。本文結(jié)果與相關(guān)報(bào)道基本一致［6，7］。131I治療后口服足量甲狀腺激素，以抑制TSH分泌，降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，用藥期間要監(jiān)測血TSH，使TSH保持在正常低限以下為宜。

通過臨床觀察DTC術(shù)后患者使用131I治療，說明131I治療是安全、有效的;對于DTC病例，手術(shù)+術(shù)后131I治療+足量甲狀腺激素抑制三步治療方案可能是最合適的治療選擇，也是今后治療的發(fā)展趨勢

由于本文病例樣本較少，療效隨訪及長期觀察時(shí)間不一，因此131I治療甲狀腺癌的長遠(yuǎn)效應(yīng)有待進(jìn)一步的研究觀察。

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