張輝鋒，楊旭明，董平栓，汪硯雨，王紅雷

高血壓(hypertension，HTN)是國(guó)內(nèi)外最常見(jiàn)的心血管疾病。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示高血壓患病率呈日益增高趨勢(shì)，目前全國(guó)18 歲及以上居民高血壓患病率超過(guò)20%，估測(cè)全國(guó)高血壓患病者已超過(guò)2億。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)規(guī)范降壓治療的患者中仍有約10%的患者血壓不能達(dá)標(biāo)。其中頑固性高血壓是指在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)至少3種足量抗高血壓藥物后，仍不能將血壓控制至治療目標(biāo)水平的[1-3]。不能達(dá)到目標(biāo)血壓會(huì)加速靶器官損害，增加主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。臨床上一直在尋找新的治療手段，希望能夠有效控制頑固性高血壓。

2010年12月，Lancet 雜志發(fā)表了射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療頑固性高血壓的臨床試驗(yàn)[4]。這些患者使用的降壓藥物的平均個(gè)數(shù)為5.3，平均收縮壓為178 mmHg，平均舒張壓為98 mmHg。兩組分別有49例與51例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。隨訪1個(gè)月時(shí)，對(duì)照組血壓無(wú)變化，而射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療組收縮壓/舒張壓平均降低20/7 mmHg。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，治療組血壓進(jìn)一步顯著下降。該臨床試驗(yàn)證實(shí)了使用射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療頑固性高血壓的安全性和有效性[5]，基于上述報(bào)道作者對(duì)1例頑固性高血壓患者實(shí)施了經(jīng)皮射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療，初步觀察了該技術(shù)對(duì)頑固性高血壓的療效和安全性。

1 病例資料

1.1一般資料某男，44歲，因發(fā)現(xiàn)血壓高伴頭痛15 a，加重2 d于2013年2月16日入院?；颊吒哐獕翰∈?5 a，病程中最高血壓達(dá)210/140 mmHg，長(zhǎng)期服用多種降壓藥(硝苯地平緩釋片 20 mg、比索洛爾5 mg、纈沙坦80 mg、氫氯噻嗪12.5 mg，均每日1次)控制血壓，血壓波動(dòng)于170～240/100～140 mmHg之間。入院體檢：血壓180/100 mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率70次/min，律齊，第1心音增強(qiáng)，胸骨左緣可聞及SMⅡ/Ⅵ雜音，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。入院診斷：高血壓病3級(jí)、很高危、頑固性高血壓、高血壓性心臟病、心功能Ⅱ(NYHA分級(jí))。相關(guān)檢查：血皮質(zhì)醇、醛固酮、血管緊張素檢查尿VMA檢測(cè)，腎臟、腎血管影像學(xué)檢查排除繼發(fā)性高血壓。經(jīng)優(yōu)化降壓藥物應(yīng)用(苯磺酸氨氯地平 5 mg、比索洛爾5 mg、纈沙坦80 mg、氫氯噻嗪25 mg、螺內(nèi)酯20 mg，均每日1次)。2013年2月18～19日24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示有效檢測(cè)39次，血壓波動(dòng)于128～182/75～141 mmHg，平均值161/119 mmHg，患者仍有頭痛癥狀。結(jié)合病史檢查、優(yōu)化降壓藥物治療后血壓情況，考慮原發(fā)性、頑固性高血壓診斷明確。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 藥物治療血壓控制不滿意，醫(yī)患溝通告知射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療頑固性高血壓的方法，患者充分知情同意并簽署手術(shù)同意書(shū)，于2013年2月21日手術(shù)。

1.2.2術(shù)中操作 常規(guī)消毒、行右股動(dòng)脈穿刺成功后，置入6 F動(dòng)脈鞘，先用6 FJR4.0造影導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，見(jiàn)雙腎動(dòng)脈直徑均在5 mm以上，內(nèi)膜光滑，起源、行走正常，腎動(dòng)脈主干長(zhǎng)度均在4 cm以上。選用兒童用5 F中彎溫控大頭導(dǎo)管先送入右側(cè)腎動(dòng)脈主干內(nèi)，在鉛標(biāo)記尺的指示下將大頭導(dǎo)管送至腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端分叉處以近1 cm處，定位在截面6點(diǎn)鐘位置，大頭頭端與血管壁貼緊，開(kāi)始消融。功率為12 W，溫度為46～55℃，消融時(shí)間2 min，放電過(guò)程中阻抗在170～210 Ω。射頻消融過(guò)程中患者出現(xiàn)劇烈腹痛，在皮下注射鹽酸嗎啡5 mg基礎(chǔ)上，靜脈應(yīng)用芬太尼0.1 mg鎮(zhèn)痛。第1個(gè)靶點(diǎn)消融完成后，后撤導(dǎo)管1 cm，旋轉(zhuǎn)90°對(duì)截面9點(diǎn)鐘位置完成消融，并繼續(xù)上述手術(shù)步驟，依次后退對(duì)12、3、6點(diǎn)鐘共3個(gè)位置完成消融。之后對(duì)左腎動(dòng)脈重復(fù)上述手術(shù)步驟，完成對(duì)左腎動(dòng)脈射頻消融去腎臟交感神經(jīng)治療。手術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，1次/5 min，檢查無(wú)創(chuàng)血壓。手術(shù)過(guò)程順利，完成右腎動(dòng)脈手術(shù)后，患者血壓由術(shù)前180/120 mmHg下降至160/100 mmHg，完成雙側(cè)腎動(dòng)脈手術(shù)后患者血壓下降至160/80 mmHg。術(shù)后重復(fù)造影，見(jiàn)腎動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，未見(jiàn)夾層及狹窄。

1.2.3術(shù)后處理 繼續(xù)給予氨氯地平5 mg、比索洛爾5 mg、纈沙坦 80 mg、氫氯噻嗪25 mg、螺內(nèi)酯20 mg，均每日1次控制血壓。加用阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次雙聯(lián)抗血小板治療。觀察患者血壓、脈搏，逐步調(diào)整降壓藥物。于2013年2月26日復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示有效檢測(cè)28次，血壓波動(dòng)于120～162/70～100 mmHg，平均值142/99 mmHg。

2 結(jié)果

對(duì)患者2013年3月8日進(jìn)行電話隨訪，患者目前服用氨氯地平 5 mg，比索洛爾5 mg、纈沙坦 80 mg、3種藥物每日1次控制血壓，同時(shí)阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次雙聯(lián)抗血小板治療，血壓波動(dòng)在120～150/70～80 mmHg之間。 通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)患者血壓有一定程度的下降，而且可喜的是患者用藥種類(lèi)較術(shù)前減少了3種。建議繼續(xù)氨氯地平5 mg、比索洛爾5 mg，每日1次抗高血壓藥物應(yīng)用，聯(lián)用阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次雙聯(lián)抗血小板治療，觀察血壓，暫停用纈沙坦。

于2013年4月3日再次對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，患者氨氯地平 5 mg、比索洛爾5 mg，每日1次抗高血壓藥物應(yīng)用，聯(lián)用阿司匹林片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每日1次雙聯(lián)抗血小板治療，血壓波動(dòng)在120～140/70～80 mmHg之間，無(wú)頭痛、頭暈再發(fā)作。

術(shù)中使用的溫控大頭為兒童型號(hào)，直徑5 F，而腎動(dòng)脈直徑在4～6 mm之間。為保證手術(shù)效果需在腎動(dòng)脈血管壁上環(huán)形消融，此時(shí)溫控大頭進(jìn)入腎動(dòng)脈，在內(nèi)旋轉(zhuǎn)定位上有一定困難。但如果該技術(shù)能證實(shí)有明確的降壓療效，開(kāi)發(fā)專用的消融探頭將使操作難度下降。消融過(guò)程中由于患者會(huì)出現(xiàn)廣泛的腹部牽涉痛，消融前給予鹽酸嗎啡5 mg皮下注射、枸櫞酸芬太尼0.1 mg靜脈注射可幫助患者耐受手術(shù)。

3 討論

腎臟交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓發(fā)生和維持的關(guān)鍵因素[6，7]，腎交感活性增強(qiáng)在頑固性高血壓發(fā)病機(jī)制中有重要作用。腎臟交感神經(jīng)的生理作用有[8-11]：調(diào)控腎循環(huán)和腎小球血流動(dòng)力學(xué)，腎交感神經(jīng)受刺激后可導(dǎo)致腎血流減少，入、出球小動(dòng)脈收縮；調(diào)控腎小管對(duì)溶質(zhì)與水的轉(zhuǎn)運(yùn)，腎交感神經(jīng)受刺激后可致腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加；調(diào)控腎素的釋放，腎交感神經(jīng)興奮可促進(jìn)腎素的分泌。

因此，抑制交感神經(jīng)的過(guò)度激活被認(rèn)為是治療頑固性高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥的一個(gè)重要靶點(diǎn)。交感神經(jīng)切除術(shù)不僅能使血壓降低，而且可以提高腎血流量，促進(jìn)鈉水排泄，使腎素、血管緊張素II和醛固酮的分泌減少，有效削弱了腎交感神經(jīng)對(duì)血壓的影響[12-14]。上世紀(jì)5、60年代，在臨床上沒(méi)有有效降壓藥的情況下，外科醫(yī)師嘗試切除內(nèi)臟交感神經(jīng)治療嚴(yán)重高血壓。雖然降壓非常有效，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)致死、致殘率均較高，并伴有嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥，如嚴(yán)重的體位性低血壓以及腸道、膀胱、勃起等功能障礙[15]。隨著有效降壓藥的相繼問(wèn)世，該治療方法逐漸被淘汰。由于經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融器械的發(fā)展，對(duì)內(nèi)臟交感神經(jīng)進(jìn)行微創(chuàng)選擇性射頻消融在技術(shù)上已能實(shí)現(xiàn)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)治療頑固性高血壓的研究和應(yīng)用應(yīng)運(yùn)而生。通過(guò)插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，透過(guò)腎動(dòng)脈的內(nèi)、中膜選擇性毀壞外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而切斷雙側(cè)腎交感神經(jīng)支配，而不影響腹腔內(nèi)其他臟器、下肢等神經(jīng)支配，療效顯著，不良事件發(fā)生率低。

經(jīng)導(dǎo)管去腎臟交感神經(jīng)術(shù)具有較好的安全性，據(jù)報(bào)道僅3%的患者發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管操作相關(guān)并發(fā)癥，包括：股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、血腫和腎動(dòng)脈夾層，前者用體外壓迫的辦法解決，后者置入支架，均無(wú)后遺癥。射頻能量傳遞中主要不良反應(yīng)為術(shù)中、術(shù)后短暫的明顯腹部疼痛，系射頻能量損傷腎動(dòng)脈外膜所致，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑如嗎啡、芬太尼、咪達(dá)唑侖等可緩解。小部分患者射頻過(guò)程中有一過(guò)性的心動(dòng)過(guò)緩伴血壓下降，可能系疼痛誘發(fā)的迷走神經(jīng)反射，需要靜脈推注阿托品治療。1 a隨訪中，未發(fā)現(xiàn)與該手術(shù)后相關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層。該手術(shù)不影響生理性心肺功能，不損傷機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力。

理論上該技術(shù)不僅可用于難治性高血壓人群，也可用于其他交感神經(jīng)過(guò)度激活的疾病，如可以應(yīng)用到慢性腎病、左心室肥厚，包括收縮期和舒張期慢性心力衰竭；從而降低心血管事件發(fā)生率，減低這些伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)疾病的高死亡率。能否向眾多早期輕度高血壓人群推廣該治療尚需具有更長(zhǎng)期隨訪的大規(guī)模研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估這種新的介入方式，但目前的結(jié)論令人鼓舞。

參考文獻(xiàn)：

[1]Moser M, Setaro JF.Clinical practice resistant or difficult-to control hypertension[J].N Engl J Med,2006,355(4):385-392.

[2]Calhoun DA,Jones D,Textor S,et al.Resistant hypertension:diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research[J].Circul,2008, 117(25):510-526.

[3]Sarafidis PA,Bakris GL.Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(220):1749-1757.

[4]Esler MD,Krum H.Renal sympathetic denervation in patients with treatment resistant hypertension(The Symplicity HTN-2 Trial):a randomised controlled trial[J].Lancet, 2010, 376(9756):1903-1909.

[5]Krum H,Schlaich M,Whitbourn R,et al.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension:a multicentre safety and proof-of-principle cohort study[J].Lancet,2009,373(9671):1275-1281.

[6]Smith PA,Graham LN,Mackintosh AF,et al.Relationship between central sympathetic activity and stages of human hypertension[J].Am J Hypertens,2004,17(3):217-222.

[7]Benjelloun H,Aboudrar S,Jroundi I,et al.Sympathetic response in primary hypertension[J].Ann Cardiol Angeiol,2009,58(3):139-143.

[8]DiBona GF. Neural control of the kidney: past, present, and future[J]. Hypertension,2003,41:621-624.

[9]Kopp UC, Cicha MZ, Smith LA. et al. Renal sympathetic nerve activity modulates afferent renal nerve activity by PGE2-dependent activation of alpha1-and alpha2-adrenoceptors on renal sensory nerve fibers[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2007,293:1561-1572.

[10]Stella A. Zanchetti A. Functional role of renal afferents[J]. Physiol Rev, 1991,71: 659-682.

[11]Esler M. The sympathetic system and hypertension[J]. Am J Hypertens, 2000,13:99-105.

[12]Katholi RE, Rocha-Singh K J. The role of renal sympathetic nerves in hypertension: has percutaneous renal denervation refocused attention on their clinical significance?[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2009,52:243-248.

[13]Liard JF. Renal denervation delays blood pressure increase in the spontaneously hypertensive rat[J]. Experientia,1977,33:339-340.

[14]Hamar P. The combination of ACE inhibition plus sympathetic denervation is superior to ACE inhibitor monotherapy in the rat renal ablation model[J]. Nephron Exp Nephrol,2007,105:124-136.

[15]Smithwick RH,Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1 266 cases[J].JAMA，1953，152: 1501-1504.