韓生先，程華東，王 健，杜玉軍，路銀杏

出口梗阻型便秘又稱盆底肌功能不良，屬于慢性功能性便秘常見的一種類型，是導(dǎo)致頑固性便秘的常見病，其中直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂和恥骨直腸肌痙攣較為常見。2011年1月～2013年12月，我科收治62例出口梗阻型便秘的女性患者，經(jīng)保守治療3個月以上，治療無效情況下，分別依據(jù)病情選擇直腸前突黏膜結(jié)扎術(shù)，直腸黏膜脫垂消痔靈注射術(shù)、肛門括約肌部分切開掛線術(shù)或以上術(shù)式相聯(lián)合的方法進(jìn)行治療，取得了滿意療效。現(xiàn)將治療方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料臨床試驗(yàn)對象62例，均為女性，年齡27～63歲；病程5～30 a。單純直腸前突9例，直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂21例，直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂合并恥骨直腸肌痙攣32例。患者均伴有不同程度的排便困難、排便不盡感、會陰部墜脹等。直腸指診：直腸前壁薄弱，呈袋狀凸向陰道方向，多伴有肛門括約肌緊張。肛門鏡檢查：直腸黏膜松弛堆積，腸腔顯示不清。全部病例符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)前經(jīng)排糞造影證實(shí)(直腸前壁膨出直徑>3.0 cm；有鋇劑儲留，不能或只能部分排空)，除外結(jié)腸慢傳輸型便秘或便秘型腸易激綜合癥患者。

1.2治療方法椎管內(nèi)麻醉生效后，取截石位，肛管消毒，指法擴(kuò)肛。①直腸前突區(qū)黏膜點(diǎn)狀縫扎術(shù)：首先助手將食指伸入陰道內(nèi)，把陰道后壁向直腸方向頂起；術(shù)者在齒線上先內(nèi)后外，先中線后兩側(cè)進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎點(diǎn)間距約1.0 cm，要縱向排列。先用組織鉗將相應(yīng)的黏膜夾起，緩慢遷至肛門口，再用彎鉗鉗夾黏膜基底部，7號絲線于彎鉗下方“8”字形縫扎，抽調(diào)彎鉗，放開組織鉗，同法處理其他各點(diǎn)，使縫扎點(diǎn)呈三排點(diǎn)狀鏈條狀分布。②直腸黏膜消痔靈注射術(shù)：注射點(diǎn)以前壁為主，視情況兼顧后壁。首先用肛門鏡充分暴露直腸黏膜內(nèi)脫垂部分，取1∶1消痔靈注射液10 mL左右，用長5號針頭由前壁自上而下適量逐點(diǎn)注射，以黏膜隆起變粉白為度。③肛門括約肌部分切開掛線術(shù)：在6點(diǎn)位肛緣處切斷外括約肌皮下部、內(nèi)括約肌及部分恥骨直腸肌，用彎鉗挑起部分恥骨直腸肌下部，橡皮筋結(jié)扎，修剪創(chuàng)緣平整使切口引流通暢，上凡士林紗條，外敷紗布包扎，丁字帶固定。術(shù)后給予抗感染治療7 d，術(shù)后第1天半流食，口服潤腸通便藥物(如槐角丸等)1周；每日以牛黃痔清栓及太寧栓各1粒納肛治療，創(chuàng)面常規(guī)換藥至愈合。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：恢復(fù)正常排便3個月以上，排糞造影提示直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂及恥骨直腸肌痙攣消失。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，1～2 d排便1次，近3個月內(nèi)時有排便不盡感，但不需要輔助排便，術(shù)前及術(shù)后排糞造影檢查結(jié)果對比有明顯改善。無效：平時排便困難或排便不盡感，需輔助排便，或在不使用瀉藥的情況下，7 d內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意者。總有效率為痊愈與好轉(zhuǎn)之和。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況手術(shù)均一次成功，術(shù)后直腸前壁無凹陷；直腸黏膜無松弛、堆積；指診能進(jìn)3指。平均住院時間14 d。術(shù)后未發(fā)生直腸陰道瘺、感染、出血及黏膜壞死等。

2.2療效本組62例患者，術(shù)后均隨訪6～12個月。治愈39例，好轉(zhuǎn)18例，無效5例，治愈率62.9%，有效率91.93%。

3 討論

出口梗阻型便秘是由于肛管及直腸遠(yuǎn)端出現(xiàn)功能及解剖異常(如直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂或恥骨直腸肌痙攣等)，進(jìn)而造成排便過程的不順利，其發(fā)病的機(jī)理目前尚不完全清楚[2]。此病多見于女性，因?yàn)榕蕴赜械纳硖攸c(diǎn)，其直腸陰道隔薄弱，力排時直腸前壁呈囊袋狀凸入陰道內(nèi)，引起排便不暢。

以直腸前突為主要原因的便秘患者，經(jīng)指診及排糞造影可確診。經(jīng)保守對癥治療3個月無效后，可選擇該方法治療。采用直腸黏膜點(diǎn)狀縫扎可提高直腸壁黏膜張力，點(diǎn)狀黏膜脫落后，局部形成多個小瘢痕，瘢痕攣縮使直腸前壁彈力減小，收縮力加大，間接消除了前壁囊袋。對于伴有直腸黏膜內(nèi)脫垂的患者，可在直腸黏膜與肌層和周圍組織間注射硬化劑消痔靈，使其間產(chǎn)生膠原纖維化，彼此黏連固定。對于伴有肛管狹窄、恥骨直腸肌痙攣的患者，可采用肛周括約肌切開掛線術(shù)，即起到肛門松解的作用，又可以避免手術(shù)切口過深造成的肛門功能失常。有報(bào)道稱經(jīng)直腸黏膜環(huán)切切合術(shù)(PPH)治療后的患者，癥狀緩解較明顯，但長期療效還有待觀察，且術(shù)后有吻合口狹窄的可能性，價格也較昂貴，不宜在基層推廣。

本文研究表明，經(jīng)此術(shù)式治療后，患者主要癥狀緩解率高、損傷小、術(shù)后疼痛輕，且相對療程較短、簡便易行、安全可靠、復(fù)發(fā)率小、價格低廉，很易于在基層推廣使用，同時又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ⅲ process[J]. Gastroenterol,2006,130(5):1377-1390.

[2]趙艇，高春芳，張劍鋒，等. PPH和經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)治療女性出口梗阻型便秘的療效比較[J].中國肛腸病雜志，2012，32(1)：11-13.