潘玉琴

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們健康體檢意識的提高，越來越多的早期腎癌、偶發(fā)腎癌被發(fā)現(xiàn)。保留腎單位的腎部分切除術(shù)已成為早期腎癌的首選手術(shù)方法之一。后腹腔鏡下超選腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)是保留腎單位手術(shù)的最新技術(shù)，其腎臟熱缺血時(shí)間接近“零”、腎功能損傷甚?。?］。此外，后腹腔鏡手術(shù)具有腹腔干擾少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院自2012年6月起新開展經(jīng)后腹腔鏡超選腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)共15例，手術(shù)均取得成功?，F(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2012年6—9月在我院行后腹腔鏡超選腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)治療早期腎癌患者15例，均以“腎占位”收住入院。男10例，女5例;年齡34～68歲，平均年齡52歲;均為單側(cè)孤立病灶，其中左側(cè)9例，右側(cè)6例;腫瘤位于腎上極5例，下極3例，中部7例;腫瘤直徑1.0 ～5.8 cm，平均直徑 3.8 cm。術(shù)前除常規(guī)檢查外，還行B超、CT平掃+增強(qiáng)等進(jìn)一步明確診斷，多排CT三維血管成像(CTA)了解腎臟動脈分布及腫瘤血管供應(yīng)情況，核素腎小球?yàn)V過率(GFR)了解分側(cè)腎臟功能。

1.2 手術(shù)方法 患者采用靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管。取健側(cè)臥位，患側(cè)向上，抬高腰橋。術(shù)者立于患者背側(cè)，助手及扶鏡助手立于患者腹側(cè)。于患側(cè)髂嵴上一橫指處取橫切口2 cm，鈍性擴(kuò)張進(jìn)人后腹腔，置入自制氣囊充氣約800 mL，放置5 min后取出。手指引導(dǎo)下在腋后線十二肋緣下穿刺置入12 mm套管1枚、腋前線肋緣下和平髂嵴水平面各穿刺置入5 mm套管1枚。髂嵴上切口置入10 mm套管，內(nèi)置30°腹腔鏡鏡頭，余套管內(nèi)置腹腔鏡操作器械。建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫S持在12～15 mmHg。進(jìn)入后腹膜腔首先清除腹膜后脂肪組織，沿腰大肌表面打開腎周筋膜，充分游離腎臟背側(cè)，根據(jù)腎動脈搏動于腎門脂肪組織內(nèi)分離出腎動脈主干，打開腎動脈外鞘向腎竇內(nèi)分離，結(jié)合術(shù)前CTA分離供應(yīng)腎臟腫瘤的對應(yīng)腎動脈分支。打開腎周脂肪囊，于腎包膜表面游離腎臟，充分顯露腫瘤，清除腫瘤周圍脂肪組織。距腫瘤邊緣約0.5 cm用電凝鉤刻畫出切除范圍。經(jīng)穿刺套管置入動脈阻斷夾(bulldog)2枚，1枚阻斷供應(yīng)腫瘤的超選腎動脈分支，1枚備用。在腔鏡下用剪刀結(jié)合電凝鉤將腫瘤距邊緣0.5 cm左右完整切除。如集合系統(tǒng)被剪開，用3-0微蕎線縫合關(guān)閉。采用2-0薇喬線連續(xù)不打結(jié)方法縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面?？p合完畢后開放阻斷分支腎動脈，檢查創(chuàng)面有無出，必要時(shí)予以間斷加強(qiáng)。降低氣腹壓力，仔細(xì)檢查術(shù)野，徹底止血。置入自制標(biāo)本袋，將切除標(biāo)本經(jīng)髂嵴上套管切口完整取出。清點(diǎn)敷料、器械無誤后，于腹膜后放置引流管1根，縫合切口。

2 結(jié)果

15例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)根治性腎切除、無中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間60～210 min，平均100 min;術(shù)中出血100～500 mL，平均150 mL。術(shù)中腎動脈鉗夾初期平均血壓(103±18)mmHg，平均心率(102±24)次/min;腎動脈鉗夾中期平均血壓(96±25)mmHg，平均心率(86±14)次/min。腎動脈鉗夾解除后平均血壓(92±21)mmHg，平均心率(82±16)次/min。術(shù)后病理示:透明細(xì)胞癌11例，嫌色細(xì)胞癌3例，PEComa 1例。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，切口l期愈合，術(shù)后未發(fā)生出血、感染和尿漏等并發(fā)癥。

3 手術(shù)護(hù)理配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)于手術(shù)前1 d到病房訪視患者，了解患者病情及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，術(shù)前備血情況。并向患者介紹手術(shù)方式，手術(shù)室環(huán)境，減少患者進(jìn)入手術(shù)室后的恐懼感。根據(jù)患者情況給予個(gè)性化的交流，減輕患者緊張焦慮情緒，讓患者安心等待手術(shù)。向患者交代術(shù)前禁食、禁飲等注意事項(xiàng)，做好手術(shù)部位標(biāo)識。檢查并調(diào)試好腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、電凝器等大型設(shè)備，檢查二氧化碳?xì)怏w供應(yīng)情況。準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)器械、腹腔鏡器械各1套，確保各連接裝置連接無誤及牢固。準(zhǔn)備好常規(guī)一次性物品及超聲刀頭、吸引器、穿刺套管、鈦夾、Hem-o-lock、標(biāo)本袋等。另外備好側(cè)臥位體位墊1套。

3.1.2 體位擺放 患者入室后，做好安全核查和心理護(hù)理，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度和濕度，緩解患者緊張情緒。選擇患者健側(cè)上肢建立靜脈通道，配合麻醉師進(jìn)行麻醉，氣管插管。麻醉成功后進(jìn)行導(dǎo)尿，并且妥善固定尿管，標(biāo)記尿管置入時(shí)間。取全側(cè)臥位，患側(cè)向上，抬高腰橋，腰部以下與軀干成30～40°，以擴(kuò)大患側(cè)肋緣和髂嵴間的距離。頭部置頭圈，防止頭部晃動。將患者用寬布帶越過腿部、臀部和肩部固定于手術(shù)臺上，并且任何受壓部位都用襯墊保護(hù)，包括對側(cè)手臂、肘部、踝關(guān)節(jié)以及雙腿等，進(jìn)行預(yù)防壓瘡的護(hù)理。

3.1.3 術(shù)中觀察及配合 患者體位擺放好后，配合醫(yī)師消毒鋪巾，并配合術(shù)者穿戴好手術(shù)衣等。術(shù)者和器械護(hù)士上臺后，正確連接腹腔鏡光源、顯示器、攝像頭、氣腹機(jī)，接好超聲刀、電凝器和吸引器等，使各儀器器械處于最佳工作狀態(tài)，待氣腹建立滿意、腹腔鏡進(jìn)入后腹腔后關(guān)掉無影燈。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)提供各種術(shù)中所需物品。阻斷分支腎動脈時(shí)，及時(shí)計(jì)時(shí)，一旦血管阻斷進(jìn)行腎部分切除術(shù)，所以操作應(yīng)圍繞腎動脈展開，術(shù)中應(yīng)做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備，如備齊敷料、器械，保持吸引器通暢，注意觀察患者生命體征變化，提前取血。此時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)師密切注意血壓和心率的變化，有相當(dāng)部分患者在腎動脈阻斷時(shí)腎上腺素和去甲腎上腺素明顯增高，造成血壓明顯增高，為暫時(shí)性“腎性高血壓”，若不能及時(shí)處理會引發(fā)顱內(nèi)出血，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。若出血較多腹腔鏡下無法完成手術(shù)需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)時(shí)，應(yīng)忙而不亂，迅速做好開放手術(shù)準(zhǔn)備，及時(shí)提供所需器械、物品，注意物品的清點(diǎn)，防止差錯發(fā)生。標(biāo)本切除完成取出體外后，及時(shí)收集標(biāo)本并做好病理送檢單的填寫。準(zhǔn)確記錄術(shù)中尿量、出血量，監(jiān)測外周和中心靜脈壓，注意輸液速度等。

3.1.4 術(shù)后檢查 關(guān)閉手術(shù)切口前應(yīng)與器械護(hù)士清點(diǎn)器械、輔料等手術(shù)物品，做到準(zhǔn)確無誤。手術(shù)結(jié)束后，收好腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀和電凝器等，切斷各器械電源，關(guān)閉二氧化碳?xì)忾y，并檢查和記錄各儀器的使用情況。妥善固定傷口敷料及引流管，做好標(biāo)識。保持患者皮膚清潔，衣物如有潮濕或被血液浸濕，應(yīng)及時(shí)更換并再次對患者皮膚進(jìn)行評估。整理患者衣褲，保護(hù)隱私，整理用物護(hù)送患者至術(shù)后恢復(fù)室。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 物品準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)師消毒鋪巾.配合巡回護(hù)士清點(diǎn)器械和紗布，連接氣腹裝置、光源及攝像系統(tǒng)、超聲刀和吸引器等，準(zhǔn)備腹腔鏡器械并放到方便拿取的位置，包括電凝棒、剪刀和分離鉗等，準(zhǔn)備好術(shù)者所需的各種型號的穿刺套管，備好角針及線、剪刀以備穿刺后固定皮膚，并協(xié)助醫(yī)師準(zhǔn)備好自制后腹膜擴(kuò)充氣囊，準(zhǔn)備好擦拭鏡面用的碘伏紗布。挑選合適大小的血管阻斷夾以備腎動脈阻斷用。配合醫(yī)師做好縫合腎臟創(chuàng)面的尾線帶Hem-o-lock的2-0微蕎線等。

3.2.2 手術(shù)配合 協(xié)助醫(yī)師連接各導(dǎo)線并妥善固定;配合醫(yī)師建立后腹腔氣腹、置入穿刺套管，傳遞分離鉗、超聲刀等，清除腹膜后脂肪，打開Gerota筋膜和腎臟脂肪囊，游離腎臟、暴露腫瘤。配合主刀醫(yī)師游離腎臟動脈主干和供應(yīng)腫瘤的分支腎動脈，并傳遞大小合適的血管阻斷夾阻斷分支腎動脈，開始計(jì)時(shí)。因?yàn)槟I動脈往往有變異，若只有1支腎動脈手術(shù)比較方便，若出現(xiàn)多支副腎動脈時(shí)，要仔細(xì)解剖出腎門，切忌大塊結(jié)扎，術(shù)中當(dāng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的出血時(shí)，切忌慌亂，要配合手術(shù)臺的醫(yī)師一起止血，此時(shí)的副腎動脈都比較細(xì)小，可以有較小的血管阻斷夾阻斷副腎動脈;若原先阻斷腎動脈血管夾脫落時(shí)，此時(shí)出血量會很大，此時(shí)要配合醫(yī)師將出血吸取使手術(shù)野能清楚暴露，所以在鉗夾腎動脈時(shí)若不滿意時(shí)，可以鉗夾2個(gè)Hem-o-lock。傳遞剪刀沿腫瘤邊緣外約0.5 cm正常腎組織處完整切除腫瘤。醫(yī)師需要在最短的時(shí)間內(nèi)切除腫瘤，盡量縮短腎臟熱缺血時(shí)間，減小腎臟損傷，需分秒必爭，器械護(hù)士須集中精力準(zhǔn)確無誤配合手術(shù)。待腫瘤切除后，若腎盂腎盞切開。首先以3-0薇喬線連續(xù)縫合關(guān)閉。傳遞制作好的線尾帶Hem-o-lock的2-0微蕎線，連續(xù)無打結(jié)法縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面，松開動脈阻斷夾，關(guān)閉氣腹，觀察創(chuàng)面有無出血，徹底止血后，遞標(biāo)本袋取出切除腫瘤組織。遞引流管1根，放置腹膜后并固定。與巡回護(hù)士再次清點(diǎn)敷料、器械，無誤后退出各操作器械、穿刺套管等并關(guān)閉各切口。

3.2.3 器械處理 腹腔鏡、超聲刀及手術(shù)器械等精細(xì)易損壞，清洗和保養(yǎng)顯得尤為重要。首先應(yīng)將腔鏡器械拆分為最小單位在流動的水下沖洗干凈，管腔用高壓水槍沖洗，然后用超聲清洗3～5 min，取出用清水沖洗干凈。高壓氣槍吹干，打包低溫等離子消毒。光纖及各種導(dǎo)線環(huán)繞直徑要大于15 cm，防止折斷光纖和導(dǎo)線。充分吹干器械和控制每次滅菌鍋內(nèi)器械數(shù)量，是保障滅菌效果的關(guān)鍵。

4 討論

后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)是由Gill等［2］在1994年首次報(bào)道。隨著腔鏡設(shè)備的迅速發(fā)展和完善以及術(shù)者手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步，該手術(shù)已逐步發(fā)展成為一種比較成熟的技術(shù)。與開放手術(shù)相比，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)由于腹腔鏡的放大功能，保證了醫(yī)師的術(shù)野清晰，有利于分離腫瘤和創(chuàng)面的止血，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、出血少，腹腔干擾小、腸道功能恢復(fù)快，康復(fù)早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，從而大大提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，目前已逐步成為腎部分切除的首選方法［3］。雖然后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已被大多數(shù)醫(yī)師所認(rèn)可，但后腹腔鏡的操作空間相對較小、技術(shù)復(fù)雜，特別是超選腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)，需要過硬的血管解剖技巧和腎臟創(chuàng)面縫合技術(shù)，要求術(shù)者應(yīng)具有豐富的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)和熟練的鏡下操作技術(shù)，助手配合熟練、默契。同時(shí)要求器械護(hù)士熟練掌握手術(shù)器械的使用及手術(shù)步驟并熟悉腹膜后組織結(jié)構(gòu)、解剖層次，集中精力，主動、認(rèn)真地配合手術(shù)，特別是術(shù)者分離腎動脈及其分支時(shí)，要做到器械傳送準(zhǔn)確、到位，配合挑選合適大小的血管阻斷夾。切除腫瘤時(shí)注意力高度集中，及時(shí)傳遞手術(shù)器械，保持吸引器暢通。縫合腎臟創(chuàng)面時(shí)，配合完成帶Hem-o-lock薇喬線的制作，及時(shí)傳遞Hem-o-lock結(jié)扎鉗，保證手術(shù)流暢、縮短腎動脈阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。器械護(hù)士在整個(gè)手術(shù)過程中應(yīng)及時(shí)清洗超聲刀、吸引器、電凝器等器械，保持各手術(shù)器械工作正常，緊跟術(shù)者思路，預(yù)判術(shù)者操作，熟悉手術(shù)進(jìn)程，充分了解手術(shù)過程，特別是術(shù)者分離分支腎動脈、超選阻斷分支腎動脈以及切除腎臟腫瘤、縫合腎臟創(chuàng)面等關(guān)鍵步驟，在這些關(guān)鍵步驟的手術(shù)配合上，應(yīng)于手術(shù)開始前與術(shù)者充分溝通，了解術(shù)者可能采取的手術(shù)方法、步驟以及手術(shù)可能遇到的困難和所需的特殊準(zhǔn)備等，為每1例患者制定具體的手術(shù)配合計(jì)劃書，并且器械護(hù)士和巡回護(hù)士之間也應(yīng)術(shù)前做到充分溝通，進(jìn)行手術(shù)預(yù)演。在15例手術(shù)過程中，出現(xiàn)1例開放血管后創(chuàng)面大出血，患者血壓難以維持的特殊情況，器械護(hù)士臺上高度集中精力，迅速準(zhǔn)備好術(shù)者所需的紗布條和已取出的動脈阻斷夾，并保持吸引器通暢，協(xié)助術(shù)中壓迫創(chuàng)面、吸盡出血、顯露創(chuàng)面、看清出血點(diǎn)，并重新置入動脈阻斷夾，再次阻斷腎動脈，縫合創(chuàng)面、徹底止血。在這種緊急、意外情況下，器械護(hù)士應(yīng)保持精神高度集中，思路清晰、不慌亂，配合術(shù)者迅速處理出血，未轉(zhuǎn)開放手術(shù)。巡回護(hù)士需對手術(shù)所需器械、物品準(zhǔn)備充足，及時(shí)提供手術(shù)所需物品，特別是腹腔鏡頭和顯示系統(tǒng)清晰，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查、測試，確保術(shù)中器械無故障，并應(yīng)有備用器械，以免術(shù)中器械故障，可及時(shí)更換。另外，手術(shù)操作器械中比較重要的是腔鏡用剪刀是否鋒利好用，吸引器各關(guān)節(jié)是否靈活、通暢，均應(yīng)于術(shù)前檢查，確保無誤。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握儀器設(shè)備的性能、使用，熟悉儀器設(shè)備常見故障的判斷，器械故障時(shí)應(yīng)及時(shí)采取應(yīng)急措施，能夠及時(shí)修好或者更換。并根據(jù)手術(shù)進(jìn)展的需要，開、關(guān)手術(shù)間照明燈以配合手術(shù)，使醫(yī)護(hù)配合默契，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。因此，要加強(qiáng)對專科手術(shù)過程的了解和對腹腔鏡器械的熟悉。尤其對后腹腔鏡超選腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)來講，對基本技能和專業(yè)素質(zhì)的要求都較高，更應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。器械和巡回護(hù)士應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中熟練配合、嚴(yán)密觀察病情變化及嚴(yán)格無菌操作，是手術(shù)成功的重要保證［4］。

［1］Shao P，Qin C，Yin C，et al.Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping:technique and clinical outcomes［J］.Eur Urol，2011，59(5):849-855.

［2］Gill IS，Delworth MG，Munch LC.Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy［J］.J Urol，1994，152(5 Pt 1):1539-1542.

［3］楊軍，王德林.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(6):937-939.

［4］泮葵芬，楊敏，朱衛(wèi)萍.后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤的手術(shù)配合［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(4):692-693.