蘇曉光（綜述），李清懷，張 錘（審校）

（1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院整形外科，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院腺體外科，河北石家莊050000）

·綜 述·

腋臭的治療方法及新進展

蘇曉光（1綜述），李清懷2，張 錘（1審校）

（1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院整形外科，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院腺體外科，河北石家莊050000）

臭汗癥；汗腺；治療；綜述文獻

腋臭在我國為常見病、多發(fā)病，在西方國家發(fā)病率更高，有的民族甚至達到100%，有明顯的家族遺傳性。是由腋窩大汗腺分泌物和皮膚細菌共同作用下產生的異味，常伴有多汗癥。從嚴格意義上來講，腋臭并不屬于疾病，西方人種對此異味也能接受，他們常以治療多汗癥為目的。盡管腋臭不會對健康造成直接損害，但是異味會影響國人患者的社會交往，在心理上常會出現內向、自卑感。其嚴重程度也不同，中、重度患者常有治療的要求。

1 腋臭的病因

人體皮膚上的汗腺分為2種，小汗腺和大汗腺。小汗腺分布于全身，出生后即開始分泌，管腔較細，直接開口于皮膚表面，主要為膽堿能型，分泌液為水樣無色無味的弱堿性液體，其中水分占98%，氯化鈉占2%，主要起到降低體溫、保護皮膚及排泄體內毒素的作用，分泌過度會導致多汗癥；人體大汗腺分布在腋窩、乳暈、肚臍及會陰等部位，青春期開始旺盛分泌，管腔粗大，開口于毛囊，為膽堿能和腎上腺素能混合型，分泌物質為白色黏稠液體，含有蛋白質和油脂成分，對人體的作用尚不清楚。腋臭患者的腋窩大汗腺在數量和體積上均比正常人要多、要大，與小汗腺的數量比也要多，并且分泌亢進，尤其在環(huán)境溫度高、飲酒、進食辛辣食品、情緒緊張時尤為明顯。腋臭患者的腋窩大汗腺位于表皮下2～4mm范圍內［1］，平均直徑為1.8mm，橫徑為1.3mm［2］，大汗腺分泌的物質本身并無異味，但在被皮膚上的細菌（主要是需氧類白喉桿菌、球菌和丙酸桿菌）作用后出現一種特殊的臭味。臭味是短鏈不飽和脂肪酸和氨，主要是3-反-2-甲基已酸和5α-雄烯酮［3］所產生。有研究發(fā)現，大汗腺細胞核內二氫睪酮的濃度要高于睪酮，細胞核內雄激素和細胞漿內性激素受體濃度也比正常人群高［4］。Kurata等［5］研究證實腋窩內的大汗腺是雄激素受體靶器官。在性別上，男女大汗腺分泌細胞內胞質中雄激素的受體濃度和細胞核內的雄激素濃度沒有差別［6］。Beer等［7］研究發(fā)現腋窩大汗腺中有雄激素受體表達，而且主要來源于細胞核，并且表達無性別差異。James等［8］研究發(fā)現類白喉桿菌在腋臭的形成中有調控作用，較其他常見皮膚菌群作用明顯。青春期分泌增加的性激素對腋臭有一定調控作用，這可解釋為何該病高發(fā)于青春期的原因。在臨床上發(fā)現腋臭患者女性多于男性，可能是由于女性經期和孕期在性激素的影響下癥狀加重，并且女性更加關注體味而要求治療的原因，到老年因為分泌物的減少而癥狀逐漸消退。

2 腋臭的治療

2.1 非手術治療

2.1.1 外用藥物：有3%～5%福爾馬林溶液、銀沸石、新霉素、慶大霉素、喹諾酮藥物、復方爐甘石洗劑、外用抗氧化劑或離子交換樹脂等，其作用是使皮膚干燥、減少汗液、抑制或殺滅產生異味的細菌和吸附大汗腺分泌的物質、遮蓋氣味等，所以這類藥物往往都有濃烈的芳香氣味。Antranik等［9］報道用水楊酸膠（含水楊酸4%）、氯化鋁混合形成六水合物，對患者進行多汗癥的治療，經反復治療，93.6%腋臭患者取得了良好的效果。但是此類藥物療效有限并且作用時間短暫，長期使用還會導致皮膚色澤與質地的改變，還有很多患者出現過敏反應。

2.1.2 皮下注射藥物：如無水酒精、5-氟尿嘧啶、魚肝油酸鈉、尿素、復方硫酸鋁鉀液等，使皮下組織纖維化和蛋白變性，以破壞大汗腺，但是如果注射不當易引起皮膚壞死。另外，還有肉毒素，是由肉毒桿菌產生的神經毒素，能夠阻斷乙酰膽堿的釋放，阻斷神經的傳遞，從而抑制膽堿能型大汗腺的分泌，這種方法最近才興起，報道還不多，從理論和實踐上已經肯定其有效性，并發(fā)癥很少，特別適合不宜手術的部位如會陰部，但存在效果不持久、需要反復注射及多次注射后體內形成抗體、影響療效的問題。

2.1.3 全身用藥：如甘羅溴胺，原理是這類藥物能抗膽堿能，可以減少大汗腺的分泌，缺點是同時還可抑制其他分泌腺的分泌，導致患者口干、尿潴留等，現已很少使用。

2.1.4 電離子或微波治療：是利用物理的熱效應破壞大汗腺，但治療深淺不易掌握，創(chuàng)面較大，瘢痕亦嚴重，效果不甚理想，現已基本被淘汰。

2.1.5 激光治療：原理是激光熱作用可以破壞黑色的毛干和毛囊，所以可能對大汗腺有一定的破壞作用，效果一般，報道不多，只有Kota等［4］報道使用Nd-YAG激光治療腋臭取得了好的效果。

2.1.6 淺層X線照射、同位素敷貼治療：利用放射線的電離輻射對一定深度的皮下組織進行破壞，進而大汗腺發(fā)生退行性改變，起到治療作用。據郭琳等［6］報道應用90Sr-90Y敷貼治療腋臭總治愈率78.6%，有效率100.0%，90Sr主要釋放出純低能β射線，之后衰變?yōu)?0Y，90Y的β射線在組織中的最大穿透深度為11mm，電離輻射只對表淺病灶起作用，而不會損傷深部和鄰近組織，受到電離輻射后大汗腺會受到破壞，達到治療目的。

腋臭的非手術治療效果往往都不甚理想。

2.2 手術治療

2.2.1 腋窩皮膚的梭形切除手術：是經典的手術治療方法，優(yōu)點是術式簡單，對于小面積術區(qū)的患者可以完全治愈；缺點是因切口張力較大，近期可能會出現切口裂開，遠期瘢痕明顯，如瘢痕出現攣縮可導致上臂上舉困難，活動受限，并且對于腋毛區(qū)面積較大的患者往往無法全部切除而致治療不徹底。隨著人們生活條件的改善，腋臭患者和術者都希望找到一種效果理想而瘢痕最小的手術治療方法。

近年來保留腋窩皮膚的小切口去除大汗腺術式逐漸發(fā)展和成熟起來，梭形切除術式已趨于淘汰。小切口術式的理論基礎是對大汗腺的病理組織學的研究。Beer等［7］通過免疫組織化學研究發(fā)現真皮層與皮下組織的交界部存在絕大部分的大汗腺，很少存在于真皮層內。據此設計的大汗腺去除術式既可以破壞掉大汗腺，又可以保留表皮和部分真皮層，從而保存了腋窩的皮膚。關于對腋窩皮膚皮下組織及真皮去除多少的問題，在對腋臭患者皮膚病理觀察中發(fā)現，大汗腺的分泌部都在真皮層和淺筋膜結合部，只要破壞到緊貼真皮的組織，大汗腺盡可清除。游文健等［10］發(fā)現我國漢族人的大汗腺主要分布于真皮網狀層和淺層脂肪層。賀丁輝［11］研究發(fā)現腋臭術后被剪斷的毛囊及汗腺有一部分能修復，并從皮膚穿出，可以在2～3個月后長出新的毛發(fā)，泌汗恢復，腋臭復發(fā)。所以，在進行手術時還要去掉真皮深層，以離斷真皮中的大汗腺導管，真皮層受損后在真皮深層會出現薄層瘢痕組織，起到了阻擋汗腺導管的再通。也有研究發(fā)現真皮下血管網淺層還有真皮內血管網［12］。所以，在保證皮膚血運前提下，可以手術破壞真皮深層以達到更好的療效。

2.2.2 小切口大汗腺刮除術：通過皮膚上的小切口先將皮膚與皮下組織分離，利用特制的空心刮匙對皮下進行搔刮，將淺層脂肪及部分真皮組織刮除，以破壞大汗腺或離斷汗腺導管，直至出現毛囊或皮膚紫紅為止。隨著刮匙的不斷改進，切口也可以做的越來越小，直至1cm大小。研究發(fā)現該術式效果理想，有效率和治愈率都很高，術后切口痕跡不明顯，從病理切片上也可以看到大汗腺基本都被去除。但是由于刮匙是鈍器，搔刮皮下時還需皮膚上使用外力按壓，對皮膚損傷較大，常會出現表皮的擦傷和皮瓣的壞死，因腋窩解剖位置的原因，壞死的創(chuàng)面愈合較慢，往往換藥會長達2～4周，并且在盲視下操作，創(chuàng)面的止血是個問題，因而術后血腫的發(fā)生率也較高，一旦出現血腫，皮瓣的血運即出現困難，進一步導致其他并發(fā)癥的發(fā)生，如皮膚壞死、切口延遲愈合及后期瘢痕，嚴重時甚至出現攣縮。羅建國等［13］對此術式進行了改進，主要是將切口延長，分離層次改在脂肪組織淺層，最后再用剪刀修剪真皮深層，比傳統(tǒng)術式可顯著提高療效，降低復發(fā)率。

2.2.3 小切口大汗腺剪除術：這種術式切口可長可短，最短也可達到1cm，有人將切口設計成“S”或“W”形狀，避免出現術后直線瘢痕的攣縮。常做2個平行腋窩皺襞的2～3cm長的切口，這樣的好處是可以觀察到創(chuàng)面的出血情況，及時止血，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時切口瘢痕不明顯，也沒有出現直線瘢痕的攣縮現象。通過切口分離開皮下后，將皮瓣翻轉，在可直視下修剪皮下和真皮組織，直至剪除毛囊球層次，療效非?？隙?，有效率和治愈率高。多位學者研究證實剪除術復發(fā)率很低，桂國慶等［14］報道復發(fā)率為1.9%，楊冬等［15］報道復發(fā)率為6.7%，郭科等［16］報道復發(fā)率為7.3%，谷廷敏［17］等報道復發(fā)率為6.5%。因止血徹底，血腫很少發(fā)生，剪除皮下時是銳性操作，對皮瓣損傷較刮除術輕，很少出現表皮撕脫，但應注意修剪皮下時不可修剪過薄，使皮瓣血運不良導致切口愈合不佳，如果出現，可延期拆線。在此術式的基礎上，王擎等［18］將術式改進，在修剪皮下時保留皮瓣蒂部真皮下的血管網分支，他們發(fā)現大汗腺主要分布在腋窩中央，如保證療效此區(qū)真皮下血管網不可能保留，但在皮瓣蒂部大汗腺較少或沒有，此區(qū)的真皮下血管網粗大，保留此處血管網不僅不影響療效，而且皮瓣的血運也會得到保證。楊軍等［19］通過對臨床220例腋臭大汗腺層剪除手術治療效果研究，以及對10例腋臭區(qū)皮膚行術前和術后病理學檢查，發(fā)現接受剪除術的患者腋區(qū)異味均消失或不明顯，病理學觀察，大汗腺分布區(qū)域就是腋毛分布區(qū)，大汗腺在真皮層下方和皮下脂肪淺層之間。王李云等［20］研究發(fā)現對輕度腋臭患者或對并發(fā)癥有較多顧慮的患者可以保留真皮下血管網，效果也很理想，并且術后腋下皮膚的柔韌性也得到很好的保持；對于重度腋臭或要求療效者，可將皮膚修剪為中厚皮片，達到根治腋臭的效果，血腫、切口感染和皮膚壞死也沒有明顯增加。周常青等［21］對不同程度的腋臭患者進行個體化微創(chuàng)手術，用小切口盲視修剪法治療輕、中度患者，采用大切口直視修剪電灼法治療重度患者，在節(jié)省時間、療效及術區(qū)外觀上取得了不錯的結果［22］。

2.2.4 小切口負壓抽吸術：該項技術來源于腫脹麻醉下的吸脂術。薄巨雙等［23］研究發(fā)現在皮下抽吸時負壓超過0.5大氣壓即可將脂肪組織及毛囊撕脫。切口是所有術式里最小的，一般0.3～0.5cm，先將腫脹麻醉液大量注入腋窩皮下，直至皮膚蒼白變硬，后使用帶負壓的吸脂針反復吸刮皮下組織將大汗腺破壞。但此術式對大汗腺的去除并不徹底，在取病理時會發(fā)現皮下的結構為蜂窩狀，很多淺筋膜條索與真皮層相連接，并非全部離斷，這樣就會有較多的大汗腺殘留下來，這個術式的有效率不高，比刮除術和剪除術都低。抽吸術的并發(fā)癥也是最低的，分析原因是在腫脹麻醉下，血管暫時的收縮，抽吸時血管也有躲避效應，所以對血管損傷最輕，還有皮下條索形成的蜂窩狀結構也限制了血腫的形成［24］。張兆鋒等［22］對抽吸術及修剪術2種方法進行了臨床評估，同樣證實抽吸術療效較差而并發(fā)癥較少。

2.2.5 其他保留腋窩皮膚術式：即在上述3種術式上的改進，有Joon等［25］借助超聲引導輔助抽吸，Hess等［26］應用新式的腔鏡搔刮器，Rho等［27］利用自制的刮刀剔除皮下組織，張玉瓊等［28］結合激光治療腋臭等。

2.2.6 神經離斷術：①胸交感神經離斷術，其理論依據是胸交感神經T2～T4支配手掌、腋窩的汗腺分泌，如果T2、T3交感神經節(jié)被切斷，腋窩的大汗腺和小汗腺的分泌均會受到不可逆的阻斷，也就治療了腋臭和多汗癥［29］。②肋間臂神經（interco stobrachial nerves，ICBN）切斷術，印國兵等［30］發(fā)現乳癌根治術中切除ICBN可消除腋臭，保留ICBN者腋臭無變化。但是這2項手術操作困難，不可避免地對周圍臟器造成損傷，在臨床上很少應用。

綜上所述，治療腋臭的方法眾多，但現在還沒有一種令人十分滿意的辦法，非手術治療效果不佳，手術治療盡管效果滿意，但是患者不適感嚴重，常有并發(fā)癥發(fā)生。所以，今后的研究方向應該是對腋臭發(fā)病機制的深入研究及發(fā)現大汗腺調控機制的詳細路徑，以求找到一種簡單、有效、損傷少、患者痛苦最小的治療腋臭的方法。

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（本文編輯：劉斯靜）

R758.741

A

1007-3205（2013）09-1111-04

2012-10-16；

2012-11-22

河北省2010年醫(yī)學科學研究重點課題計劃（20100320）

蘇曉光（1976-），男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事整形外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.048