趙宇　楊開(kāi)舜　李紹波

[摘要] 目的 探討脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 對(duì)該院2005—2011年收治的17例（觀察組）脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，另選擇同期術(shù)后未復(fù)發(fā)的脊柱結(jié)核患者72例（對(duì)照組）的作為對(duì)照，通過(guò)對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，確定影響脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 Logistic回歸結(jié)果提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、術(shù)后化療不正規(guī)、病變節(jié)段過(guò)長(zhǎng)、病灶清除不徹底、術(shù)后病灶制動(dòng)不嚴(yán)格是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HR分別是1.20、1.25、1.38、1.47、1.53，且隨著HR值的增大，危險(xiǎn)相關(guān)性隨之增加。 結(jié)論 患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、術(shù)后化療不正規(guī)、病變節(jié)段過(guò)長(zhǎng)、病灶清除不徹底、術(shù)后病灶制動(dòng)不嚴(yán)格均是結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)性加以預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 脊柱結(jié)核；手術(shù)；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0047-02

脊柱結(jié)核是臨床較為常見(jiàn)的肺外結(jié)核類(lèi)型之一，約占結(jié)核總患病率的3%左右，由于存在著骨組織的大量破壞、死骨形成以及脊柱穩(wěn)定性的失衡，患者常需臥床休息，極大的降低了其生活質(zhì)量，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致截癱[1]。目前手術(shù)內(nèi)固定聯(lián)合藥物治療仍是治療脊柱結(jié)核最主要的，同時(shí)也是最為有效的手段，約70%左右的患者術(shù)后恢復(fù)良好[2]。由于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、耐藥菌株的出現(xiàn)以及病灶清除不徹底等原因，術(shù)后仍有1.25%～25%的結(jié)核病灶復(fù)發(fā)[3]，該研究通過(guò)對(duì)2005—2011年脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素進(jìn)行探討，旨在為防止再骨折的發(fā)生提供預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治且完成隨訪的脊柱結(jié)核患者89例，按照術(shù)后是否復(fù)發(fā)分為2組，其中17例術(shù)后復(fù)發(fā)患者歸為觀察組，男8例，女9例，年齡20～58歲，平均年齡（238.6±7.4）歲，其中頸椎結(jié)核3例，胸椎結(jié)核6例，胸腰段結(jié)核2例，腰椎結(jié)核5例，骶椎結(jié)核1例，復(fù)發(fā)時(shí)間2～28個(gè)月，平均復(fù)發(fā)時(shí)間（7.6±2.8）個(gè)月，結(jié)核復(fù)發(fā)診斷參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。同時(shí)選取72例術(shù)后愈合良好未復(fù)發(fā)病例作為對(duì)照組，男31例，女41例，年齡17～66歲，平均年齡（36.9±10.1）歲，其中頸椎結(jié)核10例，胸椎結(jié)核19例，胸腰段結(jié)核18例，腰椎結(jié)核24例，骶椎結(jié)核1例。

1.2 指標(biāo)觀察

選擇患者的性別、年齡、是否存在繼發(fā)病灶、自身營(yíng)養(yǎng)狀況、病變節(jié)段過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后化療是否正規(guī)、病灶是否清除徹底、術(shù)后病灶制動(dòng)是否嚴(yán)格、病變節(jié)段、術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥共11項(xiàng)作為觀察指標(biāo)。自身營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)采用觀全面評(píng)價(jià)法（SGA），包括：①體重變化：6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%為重度營(yíng)養(yǎng)不足，5%～10%之間為中度營(yíng)養(yǎng)不足，5%以?xún)?nèi)為正常；②飲食變化：是否存在飲食減少、不進(jìn)食等情況；③胃腸道情況：是否存在惡心、嘔吐、腹瀉等情況；④活動(dòng)能力或功能變化；⑤應(yīng)激反應(yīng)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，選出單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，計(jì)算OR和95%可信區(qū)間，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素單因素分析結(jié)果

單因素分析表明繼發(fā)病灶、自身營(yíng)養(yǎng)狀況、病變節(jié)段過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后化療是否正規(guī)、病灶是否清除徹底、術(shù)后病灶制動(dòng)是否嚴(yán)格、術(shù)后并發(fā)癥等7個(gè)因素兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 Logistic多因素回歸分析

將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量引入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、病變節(jié)段過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后化療不正規(guī)、病灶清除不徹底、術(shù)后病灶制動(dòng)不嚴(yán)格是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

結(jié)核病是一類(lèi)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性傳染病，其發(fā)病率與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平存在一定的關(guān)聯(lián)，近年來(lái)，隨著HIV感染導(dǎo)致的免疫缺陷的增多以及耐藥結(jié)核菌株的不斷出現(xiàn)，其發(fā)病率再次呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。

目前手術(shù)內(nèi)固定聯(lián)合藥物治療仍是治療脊柱結(jié)核最主要的，同時(shí)也是最為有效的手段，約70%左右的患者術(shù)后恢復(fù)良好[2]，然而術(shù)后仍有1.25%～25%的結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)可能與多種因素有關(guān)，如患者自身免疫力、細(xì)菌耐藥性的變異、手術(shù)清理不徹底等等，但關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素研究較少，且尚無(wú)定論。國(guó)內(nèi)研究表明短期、不規(guī)則、單一以及不規(guī)范的術(shù)后化療常導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)和截癱的病例，金格勒[5]等研究表明結(jié)核屬慢性消耗性疾病，大部分患者常由于經(jīng)濟(jì)條件差或飲食異常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高。該研究通過(guò)比較術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后未復(fù)發(fā)兩組患者的臨床資料，行多因素分析結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、術(shù)后化療不正規(guī)、病變節(jié)段過(guò)長(zhǎng)、病灶清除不徹底、術(shù)后病灶制動(dòng)不嚴(yán)格是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HR分別是1.20、1.25、1.38、1.47、1.53，且隨著HR值的增大，危險(xiǎn)相關(guān)性隨之增加，其中術(shù)后病灶制動(dòng)不嚴(yán)格和病灶清除不徹底危險(xiǎn)系數(shù)最高，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論一致，沈雄杰[4]等研究表明嚴(yán)格臥床休息和病變部位局部制動(dòng)是保證脊柱結(jié)核手術(shù)治療效果非常重要的組成部分，大部分術(shù)后復(fù)發(fā)者多因過(guò)早下床或活動(dòng)時(shí)未佩戴支具。此外硬化骨中患有大量的結(jié)核桿菌，若清除不徹底，可能會(huì)成為復(fù)發(fā)的根源，加之其內(nèi)血運(yùn)較差，植骨融合較差，易導(dǎo)致假關(guān)節(jié)的形成[5]。

總之，脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，其中患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、術(shù)后化療不正規(guī)、病變節(jié)段過(guò)長(zhǎng)、病灶清除不徹底、術(shù)后病灶制動(dòng)不嚴(yán)格均是結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)性加以預(yù)防。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周愛(ài)霞，王麓山，王文軍. 胸腰椎結(jié)核的外科治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（2）：368-370.

[2] Jain AK， Dhanmmi IK. Tuberculosis of the spine： a review[J]. Clin Orthop Relat Res，2007，460（1）：39-49.

[3] 王睿，孔曉海，陳其義，等. 脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與血沉的關(guān)系探討[J]. 中國(guó)骨傷，2008，21（4）：291-293.

[4] 沈雄杰，李偉偉，王錫陽(yáng)，等. 胸腰段脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及術(shù)后復(fù)發(fā)原因的探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（4）：616-619.

[5] 金格勒，姚立東，崔泳，等. 脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的分析[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17（7）：516-519.

（收稿日期：2012-11-14）