李曉軍

[摘要]目的 探討瑞芬太尼作為一種短效阿片類藥物復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻對(duì)于產(chǎn)婦和新生兒的安全性和有效性，以及與氯胺酮應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻對(duì)于產(chǎn)婦及新生兒影響的比較。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，孕37～41周擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦50例隨機(jī)分為兩組：A組（n=25）：采用丙泊酚1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼1ug/kg（靜脈緩?fù)?～2 min注射完），司可林1～2 mg/kg全麻誘導(dǎo)；B組（n=25）：采用氯胺酮1～2 mg/kg，司可林1～2 mg/kg全麻誘導(dǎo)。記錄兩組產(chǎn)婦誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、胎兒娩出時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的血壓，心率；記錄兩組新生兒1、5 min的Apgar評(píng)分及新生兒娩出時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥＝Y(jié)果 A組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)較B組更為穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋?jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚剖宮產(chǎn)全麻對(duì)產(chǎn)婦及新生兒安全有效，且較氯胺酮全麻能更好的維持產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；丙泊酚；剖宮產(chǎn)全麻；Apgar評(píng)分；臍動(dòng)脈血?dú)?/p>

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0010-02

目前國(guó)內(nèi)的剖宮產(chǎn)麻醉多選擇椎管內(nèi)麻醉，對(duì)于有椎管麻醉禁忌癥的患者全麻對(duì)母嬰的安全性一直是麻醉醫(yī)師關(guān)注的問題。氯胺酮全麻剖宮產(chǎn)安全性已得到較為普遍的認(rèn)可，瑞芬太尼作為一種強(qiáng)效的短效阿片類藥物已廣泛用于各科手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持，該研究探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全麻剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的影響以及與氯胺酮全麻的比較，現(xiàn)以該院2011年1月—2012年5月收治的50例病例為例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的剖宮產(chǎn)患者50例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，有椎管內(nèi)麻醉禁忌，血小板60～80×109/L，孕37～41周，兩組產(chǎn)婦均無全身系統(tǒng)性疾病或慢性疾?。ㄈ缛迅甙Y、心臟疾病、妊娠糖尿病、再生障礙性貧血等），術(shù)前胎心檢查均在正常范圍以內(nèi)，無明顯的胎兒宮內(nèi)窘迫。隨機(jī)將產(chǎn)婦分為兩組：A（n=25），B（n=25）。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦術(shù)前禁食水，入室后面罩吸氧5 min，靜脈輸入500 mL林格氏液，常規(guī)監(jiān)無創(chuàng)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。待消毒鋪巾完成后開始麻醉誘導(dǎo)。A組 ：依次給與丙泊酚1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼1 ug/kg（1～2 min靜脈緩?fù)疲究闪?～1.5 mg/kg快速誘導(dǎo)麻醉插管后即開始手術(shù)，新生兒娩出后靜脈依次追加咪唑安定2 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，維庫(kù)溴銨4 mg，微泵持續(xù)泵入丙泊酚4～7 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2 ug/（kg·min）至術(shù)畢。B組：依次給與氯胺酮1～2 mg/kg，司可林1～1.5 mg/kg誘導(dǎo)插管，新生兒娩出后給藥同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、胎兒娩出時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的血壓，心率 ；記錄麻醉誘導(dǎo)至新生兒娩出時(shí)間；記錄兩組新生兒1、5 min的Apgar評(píng)分及新生兒娩出時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)夥治?。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行統(tǒng)計(jì)學(xué)t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A組產(chǎn)婦血壓，心率平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；B組產(chǎn)婦氣管插管后血壓及心率變化較大，明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

目前我國(guó)國(guó)內(nèi)的剖宮產(chǎn)全麻多采用椎管內(nèi)麻醉，但在少數(shù)情況下仍需施行全麻，包括產(chǎn)婦大出血，凝血功能障礙，威脅胎兒生存的胎兒宮內(nèi)窘迫及各種椎管麻醉禁忌癥時(shí)。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)與麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡在全麻與區(qū)域阻滯之比已上升16倍以上[1]。因此，探討一種對(duì)母嬰影響較小且安全有效的全麻方法尤為重要。

氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，可引起分離麻醉，已用于產(chǎn)婦。它的主要缺點(diǎn)是可引起高血壓和急癥反應(yīng)，不適用于妊高癥等產(chǎn)婦的全麻。大劑量氯胺酮（>2 mg/kg）可引起類精神病效應(yīng)和增加子宮張力，可能導(dǎo)致Apgar評(píng)分降低和新生兒肌肉張力異常[2]。

丙泊酚為短效靜脈麻醉藥，據(jù)報(bào)道[3]丙泊酚2～2.5 mg/kg用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，完全可替代等效量的硫噴妥鈉，對(duì)新生兒無明顯抑制作用，而且可有效減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼是一種強(qiáng)效的短時(shí)效μ阿片受體激動(dòng)劑，其血漿清除和作用消退迅速，半衰期1.3 min，持續(xù)使用無蓄積，有研究指出瑞芬太尼在臍靜脈與母體動(dòng)脈的濃度比為0.88[4]，由于快速代謝，再分布或兩者共同作用，使胎兒暴露于致死量概率極小。據(jù)有關(guān)報(bào)道[5]使用1.5 ug/kg瑞芬太尼誘導(dǎo)，對(duì)新生兒無明顯影響，因此該研究采用丙泊酚1～2 mg/kg，瑞芬太尼1 ug/kg誘導(dǎo)。

目前，Apgar評(píng)分是國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)新生兒最簡(jiǎn)捷使用的方法[6]。臍動(dòng)脈血PH值是與新生兒神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的最有價(jià)值的參數(shù)[7]PH值和臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诋a(chǎn)程中是非常必要的。

有研究報(bào)道麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間<10 min為宜，該院剖宮產(chǎn)麻醉誘導(dǎo)至新生兒娩出控制在3～10 min，在其安全范圍內(nèi)，不會(huì)對(duì)胎兒造成不利影響。

該研究表明，與氯胺酮全麻相比，產(chǎn)婦的血壓和心率更為平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰞山M無明顯差異。綜上所述，在做好充分術(shù)前準(zhǔn)備及困難氣道評(píng)估等情況下，采用瑞芬太尼合并丙泊酚全麻剖宮產(chǎn)可控性好，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，新生兒無明顯抑制。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hawkins JL，Koonin LM，Palmer SK，et al.Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States，1979-1990[J].Anesthesiology，1999，86：277-284.

[2] Akamatu TJ，Bonica JJ，Rehmet R，et al.Experiences with the use of ketamine for parturition.Part Ⅰ.Primary anesthesia for vaginal delivery[J].Anesth Analg，1974，53：284-287.

[3] 晏馥霞.異丙酚在剖宮產(chǎn)全麻中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)，麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，1997（5）：39-41.

[4] Kan RE， Hughes SC， Rosen MA， et al. Intravenous remifentanil：Placental transfer，maternal and neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88：1167-1174.

[5] 曾葵，楊瑩瑩，黃瀚，等.剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)使用瑞芬太尼對(duì)新生兒響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，40（4）：755-757.

[6] Marin M，Pacs BA.Birt asphyxia does the Apgar score have diagnostic value[J].Obstet Gynecol，1988，72：120-123.

[7] Low JA，Panagiotopoulos C，Derrick EJ.Newborn complications after intrapartum asphyxia with metabolic acidosis in the term fetus[J].Am J Obstet Gynecol 1994，170（4）：533-9.

（收稿日期：2012-08-29）