蔣政山

婁底市第二人民醫(yī)院，湖南婁底417000

目前，社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展帶動了工業(yè)和交通運輸業(yè)的繁榮，高能量四肢骨折創(chuàng)傷的患者隨之增多，其中脛骨平臺骨折占有較高的比例。對于Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折在治療上存在一定難度，若不采取有效措施恰當處理，預(yù)后會引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，對患者的生命質(zhì)量造成嚴重影響，故多主張行手術(shù)治療，以達到堅強內(nèi)固定、良好解剖復(fù)位、功能鍛煉在早期可進行的目的[1]。為了探討Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折采用雙切口內(nèi)固定治療的臨床效果，該次研究選擇該院2005年5月—2011年5月收治的Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者30例為研究對象，就臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該組患者30例，男21例，女9例，年齡17～58歲，平均（43.5±2.5）歲。均為閉合性損傷，術(shù)前均經(jīng)膝關(guān)節(jié)CT平掃、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及三維重建、膝關(guān)節(jié) MRI等檢查評估，依據(jù)Schatzker’s[2]分型標準對骨折進行分型，Ⅴ型11例，Ⅵ型19例。致傷原因：交通意外傷24例，高處墜落傷6例，伴重物砸傷5例，高處墜落傷6例，其它2例。伴交叉韌帶損傷者16例，伴交叉韌帶損傷者6例，伴半月板損傷者5例，側(cè)副韌帶撕裂4例，均未合并神經(jīng)及血管損傷，無小腿骨筋膜室綜合征。

1.2 方法

行硬膜外麻醉，采取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口與后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合的方式，兩切口間皮瓣至少保持7 cm寬度。可先對骨折穩(wěn)定性好、骨折程序度輕、易復(fù)位的一側(cè)進行操作，但通常先行內(nèi)側(cè)切口后再行外側(cè)切口操作。先沿脛骨內(nèi)后側(cè)緣做內(nèi)側(cè)切口，全層切開后，顯露脛骨平臺內(nèi)后側(cè)柱的骨折線，對骨折進行復(fù)位后給予克氏針固定，將對位對線保持為良好狀態(tài)，采取重建鋼板或“L”型鋼板行預(yù)彎塑形后進行固定，至少在骨折兩側(cè)用2枚螺釘固定。在于腓骨小頭前方1 cm起，作膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口處，斜向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)呈1 cm，對脛骨前肌行完整剝離。關(guān)節(jié)面有塌陷的患者行撬撥復(fù)位，有骨質(zhì)缺損者用人工植骨材料或自體髂骨對骨缺損處進行植骨。術(shù)中應(yīng)盡量修補有半月板損傷者，可全切除或部分切除不具備修補條件的?？稍诿劰倾@孔穿鋼絲固定交叉韌帶止點撕脫骨折者，內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂完全斷裂者應(yīng)行手術(shù)重建。盡量不用止血帶，必要時手術(shù)需在一個止血帶時間內(nèi)（1.5 h）完成，有利于降低感染率及脛前肌和皮瓣壞死的發(fā)生率。

1.3 效果觀察

對兩組患者行平均15個月的隨訪，膝關(guān)節(jié)功能依據(jù)Rasmussen評分標準，按關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動度、行走能力、伸膝、疼痛5個指標行綜合評分。

2 結(jié)果

臨床治療優(yōu)28例，良1例，差1例，優(yōu)良率為96.7%。

3 討論

脛骨平臺骨折有較高發(fā)生率，因骨折發(fā)生塌陷、劈裂，極易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙，具有較高致殘率。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，骨折堅強內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后植骨是目前手術(shù)治療脛骨平臺骨折公認的三要素。Schatzkker[2]Ⅴ、Ⅵ型為脛骨平臺骨折最為嚴重的類型，常為高能量創(chuàng)傷，骨折明顯移位，粉碎程度重，多合并關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶損傷，若措施處理無效，可導(dǎo)致活動障礙、肢體殘疾等嚴重后遺癥，是臨床創(chuàng)傷骨科關(guān)注的重點難點內(nèi)容。臨床常采用切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定治療。采用雙切口即膝前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合的方式，其優(yōu)勢在于有效避免脛前血供差的區(qū)域，兩切口間距離＞7 cm，有效防止切口間皮瓣發(fā)生壞死。后內(nèi)側(cè)骨折塊可直視不復(fù)位，使內(nèi)側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面達到或接近解剖復(fù)位，顯露外側(cè)脛骨平臺時骨膜下向后剝離軟組織，降低腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率。術(shù)中不用止血帶有利于降低感染率及脛前肌和皮瓣壞死的發(fā)生率。

Ⅴ、Ⅵ型為復(fù)雜脛骨平臺骨折類型，單鋼板對側(cè)骨塊塌陷的發(fā)生無法克服，雙鋼板固定可獲得牢害的固定，盡量在鉆孔時將2塊鋼板錯開，以避免螺釘發(fā)生頂撞時擰入受限對固定強度造成影響[3]。術(shù)中需防止力線不佳可致骨折再移位，可兩側(cè)交替對螺釘進行固定。撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面及骨折塊，予T型鋼板或L型鋼板行預(yù)彎塑型后進行固定，長接骨板置于外側(cè)，短抗滑鋼板置于內(nèi)側(cè)。外側(cè)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法（MIPPO）或帶鎖鋼板固定系統(tǒng)（LISS）固定骨折更優(yōu)于單純T型或L型鋼板。（MIPPO）能減少皮膚軟組織損傷，保護骨折周圍血運，促進骨折愈合。（LISS）螺釘在鋼板中能鎖定，從而保證了螺釘在軸向和成角方向上的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后骨折移位復(fù)發(fā)的危險性。

由松質(zhì)骨構(gòu)成的脛骨平臺在骨折后極易出現(xiàn)壓縮，骨缺損常出現(xiàn)在復(fù)位后，如不植骨，植骨不充分或植骨方法不當，可導(dǎo)致骨折再次移位及關(guān)節(jié)面塌陷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻畸形，及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

手術(shù)時間的選擇，入院時患者若局部軟組織挫傷嚴重，腫脹明顯及膝關(guān)節(jié)腫脹積液，應(yīng)予石膏托臨時外固定制動抬高患肢，必要時行跟骨骨牽引，促進腫脹消退，行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液以利消腫及改善局部軟組織血運。待局部水腫充分消退后再行手術(shù)治療以避免局部軟組織壞死、鋼板外露等并發(fā)癥的發(fā)生。

雙鋼板牢固的內(nèi)固定技術(shù)，術(shù)后患肢可盡早進行功能鍛煉，術(shù)后第2天即開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，CPM鍛煉在術(shù)后第3～4天即可進行，6～8周后逐漸負重練習(xí)，12周以后可完全棄拐負重行。術(shù)后早期功能鍛煉能有效促進軟骨再生，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，防止關(guān)節(jié)攣縮，消除粘連，降低致殘率，改善患者生存質(zhì)量。

[1] 楊德福，張功林，章鳴，等.混合式支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療高能量脛骨平臺骨折[J].中國骨傷，2009，22（3）：219-220.

[2] 邱貴興.骨科手術(shù)學(xué)（上冊）[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：347.

[3] 顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（3）：323－327.