高曉翙 喬 平

章丘市人民醫(yī)院，山東章丘250200

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復雜的關(guān)節(jié)，其對于直接暴力的易損性，使膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷在一生中十分常見。多數(shù)急性膝創(chuàng)傷發(fā)生于青少年與成人，車禍與體育運動為主要病因。除了骨性支架外，周圍被肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊包繞彼此緊密相連。MRI具有多方位、多參數(shù)成像的特點，尤其是超高的軟組織分辨力，可清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱等組織結(jié)構(gòu)和病理改變，在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變影像診斷中得到廣泛應(yīng)用[1]。為了探討低聲磁共振成像在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變中的應(yīng)用價值，該研究就2005年5月—2010年9月膝關(guān)節(jié)外傷的MRI表現(xiàn)進行總結(jié)，以期對臨床治療提供有效幫助，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取在該院經(jīng)MRI檢查有陽性表現(xiàn)的患者216例，多數(shù)有明確外傷史，其中男135例，女81例，年齡5～78歲，各年齡組均有，左膝關(guān)節(jié)94例，右膝關(guān)節(jié)112例。

1.2 檢查方法

該組病例均進行了T1WI(TR620TE20)、T2WI(TR4000TE117)、GE(TR450TE10)序列的掃描。

2 結(jié)果

半月板損傷126例，韌帶損傷157例，骨挫傷及骨折97例，關(guān)節(jié)積液183例，關(guān)節(jié)軟骨損傷152例，肌腱斷裂45例。

3 討論

3.1 半月板損傷

內(nèi)、外側(cè)半月板位于脛骨和股骨之間，其外1/3（關(guān)節(jié)囊緣）有來自關(guān)節(jié)囊的血供（紅區(qū)），內(nèi)2/3無血供，其營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液,內(nèi)側(cè)半月板為一環(huán)型軟骨，后角比前角寬，外側(cè)半月板為一2/3環(huán)形軟骨（其C形開口較內(nèi)側(cè)半月板為?。?，其前角、體部、后角的寬度相近 ，正常半月板由于半月板含有I型膠原組織，所以在MRI的所有脈沖序列上均表現(xiàn)為均勻低信號，在矢狀及冠狀層面上半月板呈三角形低信號區(qū)域。從形態(tài)上講半月板撕裂一般有以下四種類型:①縱行撕裂:撕裂的方向與半月板的長軸方向平行，②桶柄狀撕裂:為縱行撕裂的一個特殊類型，是半月板發(fā)生縱行撕裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位，這移位的片段類似于桶的柄，而未移位的外側(cè)片段為桶，故稱之為桶柄狀撕裂。③放射狀撕裂:撕裂的方向與半月板的長軸方向垂直。④斜行撕裂撕裂的方向與半月板的長軸方向呈一定的角度，是最常見的撕裂類型。按Lotysch等[2]制定的半月板MRI信號分級來描述損傷半月板的MRI信號特點：I級指球形或點片狀高信號，該組48例；II級指未達關(guān)節(jié)面的線狀高信號，該組57例；III級指達關(guān)節(jié)面的高信號，該組21例。該組病例中共有126例診斷為半月板損傷，與文獻報導符合,斜形撕裂(52例)最常見。

3.2 韌帶損傷

正常韌帶的氫原子在多肽形成的致密網(wǎng)上不參與MR成像，像半月板一樣，在所有自旋回波序列中，均表現(xiàn)為一低信號強度結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶直，而且是扇形的 （在其股骨附著處略寬），顯示為低到中等信號強度；后交叉韌帶的外形在膝伸直或略有屈曲時為弓形，隨著膝的屈曲，其逐漸拉緊，正常時，后交叉韌帶的信號極低。內(nèi)側(cè)副韌帶由兩部分組成：淺部與深部，淺部組份主要作用為保持膝內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定，，其起自股骨內(nèi)側(cè)髁緊鄰收肌結(jié)節(jié)的下部，附著于脛骨內(nèi)側(cè)面關(guān)節(jié)面以下約5 cm處，內(nèi)側(cè)副韌帶的深層一般認為是關(guān)節(jié)囊的部分纖維，松弛附著于內(nèi)側(cè)半月板體部外緣。外側(cè)副韌帶附著在股骨外側(cè)髁緊靠腘溝的上方，在此區(qū)內(nèi)與關(guān)節(jié)囊的外表面融合。在冠狀層面影像上，兩條側(cè)副韌帶均顯示良好。病例中韌帶纖維結(jié)構(gòu)的完全撕裂并不常見，多為部分撕裂,本組病例中交叉韌帶損傷有97例（33例前交叉韌帶、59例后交叉韌帶，5例前后交叉韌帶均有損傷），韌帶損傷的直接MRI征象有：①韌帶不連續(xù)；②韌帶有不同程度增粗，邊緣不規(guī)則或呈波浪狀，并在韌帶內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性信號增高；③韌帶消失或表現(xiàn)為韌帶走行異常；④韌帶內(nèi)形成假瘤，且見不到完整的纖維束。另外，有學者認為，脛骨后內(nèi)側(cè)平臺的撕脫骨折或骨挫傷強烈提示韌帶有撕裂。髂脛束、腘肌腱等損傷MRI表現(xiàn)為韌帶腫脹、邊緣模糊。因具有任意方向成像能力，可沿韌帶或肌腱走行方向掃描故能更準確地顯示其結(jié)構(gòu)，其診斷膝關(guān)節(jié)損傷的準確性不亞于關(guān)節(jié)鏡檢查，其診斷結(jié)果與手術(shù)符合率較高，能部分取代關(guān)節(jié)鏡檢查[3]。

3.3 其他

關(guān)節(jié)軟骨在T1WI、T2WI序列上均為灰色信號，所有骨折均合并有不同程度的軟骨損傷，無明顯移位的劈裂骨折，相應(yīng)軟骨接觸面可以無斷裂，但可變薄并信號增高。據(jù)文獻報道，SPGR序列是顯示軟骨的最佳序列[1-2]，該組病例均進行了SPGR序列掃描，發(fā)現(xiàn)GR序列對骨挫傷的顯示也很敏感。骨挫傷是MRI應(yīng)用于臨床后才提出的一個概念，可以由外力直接撞擊、骨質(zhì)相互擠壓或撞擊、撕脫性骨折等損傷引起，病理上表現(xiàn)為骨髓的彌漫性或局限性出血、充血、水腫，伴有或不伴有骨小梁微細骨折。MRI屬于化學成像，對水分子變化非常敏感，故能發(fā)現(xiàn)骨髓中異常水腫信號。有文獻報導FS PDWI或STIR序列等壓脂技術(shù)由于抑制了正常骨髓及皮下脂肪的信號更為突出了水腫信號，因而在各序列中最為敏感[4]。目前，低場MRI對骨折線的顯示不滿意[5]，因此觀察骨折的情況，要結(jié)合X線平片及CT檢查。急性外傷多伴有明顯的關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)積液，MRI對關(guān)節(jié)積液的顯示非常敏感，T1WI低信號、T2WI及GR序列上高信號。

總之，膝關(guān)節(jié)外傷的MRI檢查能準確而清晰地顯示膝關(guān)節(jié)各種結(jié)構(gòu)的損傷，具有常規(guī)X線、CT無法比擬的優(yōu)勢，隨著磁共振技術(shù)的迅速發(fā)展與普及，其對膝關(guān)節(jié)外傷的診斷價值越來越受到臨床的重視與肯定，目前成為評價膝關(guān)節(jié)不同結(jié)構(gòu)，尤其是半月板、交叉韌帶與側(cè)副韌帶的首選方法。

[1] 江浩.骨與關(guān)節(jié)MRI[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1999:249.

[2] 張慶，袁明遠.膝關(guān)節(jié)單純軟骨損傷的MR成像[J].臨床放射學雜志，2003，22(8)：689.

[3] Maurer EJ，Kaplan PA，Dussault RG，et al,Acutely injured knee:effect of MR imaging on diagnostic and therapeutic decisions[J].Radiology,1997,204:799.

[4] 黃耀渠，周守國，潘獻偉.膝關(guān)節(jié)V型骨挫傷的MRI診斷及臨床意義[J].中華放射學雜志，2010,44(2):86-88.

[5] 趙永峰，楊漣，田忠祥.低場MRI對膝關(guān)節(jié)外傷的診斷價值[J].實用放射學雜志，2010(10):1493-149.