李小弟 趙 又

四川省宜賓市第五人民醫(yī)院（南溪區(qū)人民醫(yī)院），四川宜賓644100

急性膽源性胰腺炎((Acute biliary pancreatitis，ABP)是臨床上常見的普外科急癥，多表現(xiàn)為突發(fā)性的上腹或左上腹持續(xù)劇痛，一般在飽食或飲酒后發(fā)作。急性膽源性胰腺炎病情發(fā)展較快，特別是重癥胰腺炎甚至會嚴重威脅患者生命。由于食物污染、不良飲食習慣增多等因素的影響，急性膽源性胰腺炎發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，對該病的治療，臨床上有手術(shù)和非手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療需要開腹手術(shù)，隨著微創(chuàng)、介入技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在急性膽源性胰腺炎的治療中得到廣泛的應(yīng)用。為探討腹腔鏡手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的治療方法及圍術(shù)期的處理，選取該院2010年6月—2012年6月期間收治的患者58例進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的膽源性胰腺炎患者58例。其中男性39例，女性19例；患者年齡最大58歲，最小29歲，平均38.5歲。所有患者均符合中國醫(yī)學會制定的急性胰腺炎診斷標準。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床癥狀：病初最初的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹及上腹疼痛，可出現(xiàn)背部及肋部放射痛，伴惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)受到炎性刺激所致。由于胰腺壞死引起的大量的炎性滲出，患者可出現(xiàn)不同程度的體溫升高，有感染者還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等嚴重癥狀。

體征：患者腹部有不同程度的壓痛、反跳痛以及腹壁緊張。若是重癥胰腺炎患者還可出現(xiàn)腹水及腸麻痹。

實驗室檢查及輔助檢查：實驗室檢查結(jié)果可見患者白細胞計數(shù)升高，血、尿淀粉酶升高，梗阻型患者血清 ALT、TBIL亦升高?；颊咝蠦超、CT檢查，顯示有膽囊、膽管結(jié)石及膽總管增粗，并可見胰腺影像腫大、質(zhì)地不均，胰周有滲液。

1.3 治療方法

患者入院后，均采取禁食、禁水，胃腸減壓等措施，根據(jù)患者需要進行補液以改善微循環(huán)防治休克、維持酸堿和電解質(zhì)平衡，第2天開始使用中藥灌腸，2次/d，200 mL/次，第3天開始用大黃泡水鼻飼，2次/d，80 mL/次。在以上治療的基礎(chǔ)上早期行腹腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)患者情況行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、膽道取石術(shù)等治療。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素防治感染，并做好營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

該組58例患者中，40例行急癥手術(shù)，均為腹腔鏡手術(shù)，其中39例痊愈，1例患者死于ARDE；其余18例患者行擇期手術(shù)，均得到治愈。所有治愈的57例患者術(shù)后無其他并發(fā)癥，治愈率為98.3%。

3 討論

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是臨床上十分常見的一種急腹癥，多數(shù)患者病情較輕，但部分患者比較嚴重，常須手術(shù)治療。急性胰腺炎根據(jù)病因常見的可分為有急性膽源性胰腺炎和急性酒精性胰腺炎，可占70%～80%，此外還有部分由感染、藥物等所致[2]。急性膽源性胰腺炎發(fā)病機制主要是由各種膽道原因如膽道結(jié)石、梗阻等引起的胰管受阻，胰臟分泌的各種消化酶反流，破壞胰腺防御機制，激活胰蛋白酶原，從而導(dǎo)致胰腺及其周圍組織出現(xiàn)自消化，發(fā)生炎癥、水腫、出血、壞死等病理改變，重癥胰腺炎患者可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征而危及生命[3]。一般來說急性膽源性胰腺炎約占50%，不同病因所致的急性胰腺炎其治療方法也有所不同，急性膽源性胰腺炎一般均需要手術(shù)治療，有報道稱急性膽源性胰腺炎使用非手術(shù)治療病情緩解后，在6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率最高可達50%以上，而手術(shù)治療則可以徹底治療急性膽源性胰腺炎并預(yù)防復(fù)發(fā)，且急性膽源性胰腺炎可行內(nèi)鏡介入治療，而酒精性胰腺炎一般是不允許的。因此在急性胰腺炎的整個治療過程中，病因的明確是正確有效治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)[4]。對于急性胰腺炎病因的診斷，臨床急性膽源性胰腺炎常具有膽道病史，在發(fā)病時常有膽道感染癥狀，除右上腹壓痛外，上腹及左上腹也有明顯壓痛或反跳痛，且黃疽較常見。在結(jié)合臨床癥狀的基礎(chǔ)上超聲和CT是首選的檢查方法，能比較明顯的發(fā)現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)有結(jié)石存在，而血清生化指標檢查由于尚缺乏一個特異性、準確度高的指標，故只能作為診斷的參考。對于有條件的醫(yī)院在必要時可行敏感性和特異性更高的檢查方法如ERCP、MBCP等，但由于ERCP的并發(fā)癥等因素，在應(yīng)用時要嚴格控制適應(yīng)癥。

明確了急性膽源性胰腺炎的診斷以后，對其治療首先應(yīng)區(qū)分患者是否存在膽道梗阻，從而根據(jù)病情制定正確、合理的治療方案。一般有膽道梗阻的患者都需要急診手術(shù)治療，而無梗阻的患者則可以先內(nèi)科治療緩解癥狀后再行擇期手術(shù)。國內(nèi)外許多研究表明，存在梗阻的患者其病情的嚴重程度與膽道梗阻的持續(xù)時間相關(guān)，動物實驗研究證實阻塞時間長的大鼠的胰腺炎癥、出血、脂肪壞死、腺泡細胞壞死破壞均較阻塞時間短的更為明顯，臨床研究也證實進行手術(shù)治療的患者住院天數(shù)明顯短于對照組，而且膽源性敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均明顯較低[5]。故此對急性膽源性胰腺炎的治療，即使是病情較輕，如果發(fā)現(xiàn)患者存在膽道梗阻也應(yīng)該急診進行手術(shù)治療。目前隨著內(nèi)鏡和介入技術(shù)的不斷發(fā)展，對伴有膽道梗阻的膽源性胰腺炎患者，發(fā)病早期（1～2 d內(nèi)）采用內(nèi)鏡取石或介入取石解除梗阻已經(jīng)成為治療膽源性胰腺炎的首選。而對于非梗阻性的膽源性胰腺炎患者，采用非手術(shù)治療效果較好。主要措施有：禁食、禁水、胃腸減壓，補充血容量，合理選用抗生素，防治休克等，還可選用抑肽酶、H-受體阻劑等抑制胰酶分泌，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。但需要注意的是胰腺炎患者病情變化較快，治療期間也可能發(fā)生病情惡化的情況需要及時手術(shù)治療，一般認為患者在治療中出現(xiàn)下列指征應(yīng)考慮手術(shù)治療[6]：出現(xiàn)黃疸或黃疸加重，血膽紅素明顯上升；持續(xù)高熱，出現(xiàn)寒戰(zhàn)等；腹部炎癥體征加重；B超、CT檢查提示出現(xiàn)膽道梗阻或膽道炎癥加重等。臨床研究認為，經(jīng)保守治療癥狀緩解胰酶后行擇期手術(shù)大大縮減了病人的術(shù)后住院天數(shù)及總住院天數(shù)，而且能夠避免病人病情反復(fù)。

在手術(shù)方式的選擇上，急診手術(shù)的患者應(yīng)盡可能選擇簡便的手術(shù)方法。急性膽源性胰腺炎急診手術(shù)的主要目的是解除膽管梗阻。使用內(nèi)鏡、腹腔鏡或開腹后探查膽總管取石，有效T管引流，必要時行膽囊切除術(shù)。對腫脹的胰腺，可切開胰包膜，減輕胰腺壓力，改善局部血循環(huán)。對重癥壞死性胰腺炎應(yīng)清除胰腺壞死灶，有膿腫形成的，需切開膿腔吸凈膿液，并放置引流管；而擇期手術(shù)則可根據(jù)患者病情性膽囊切除術(shù)等[7]。在該組患者中，根據(jù)患者病情輕重及有無膽道梗阻，對其中的40例患者進行急診腹腔鏡手術(shù)，其中39例治愈，1例由于患者入院時病情過重，引起ARDS死亡，18例患者入院后使用保守治療緩解病情，入院后3～10 d實行擇期手術(shù)，全部治愈出院。該組患者通過及時準確的術(shù)前診斷明確病情，合理有效的手術(shù)治療以及良好的術(shù)中術(shù)后治療，取的了較為理想的治療效果。

術(shù)后應(yīng)做好恢復(fù)治療，并防止并發(fā)癥，該研究中，在術(shù)后應(yīng)用中藥灌腸及大黃泡水鼻飼，能起到減輕壺腹部炎癥的作用，有利于術(shù)后恢復(fù)。所有患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，取得了較好的效果。

4 結(jié)論

綜上所述，ABP是臨床較常見的急腹癥之一，但治療不及時也會嚴重的威脅患者生命。腹腔鏡手術(shù)療效確實、安全有效，且屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷較小，降低腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者術(shù)后恢復(fù)，并能有效的減少住院時間和費用，節(jié)約醫(yī)療資源，是治療急性膽源性胰腺炎理想方法之一。此外對患者病因的及時、準確的診斷以及準確區(qū)分患者是否存在膽道梗阻也對治療效果起到了至關(guān)重要的作用。

[1] 柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療進展[J].胰腺病學，2006，6(1)：58-61.

[2] 寧新.急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實用外科雜志，2003：322-323.

[3] 楊冬華，黃衛(wèi).重癥急性胰腺炎病因及發(fā)病機制的研究進展[J].臨床肝膽病雜志，2005，21(3)：131-133.

[4] 楊繼武，尹光芬，寸向農(nóng)，等.膽源性急性胰腺炎120例診治體會.肝膽外科雜志，2006，14(13)：209-210.

[5] 李兆申.急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療進展[J].國外醫(yī)學(消化系疾病分冊)，2004，24(1)：3-5.

[6] 鄒曉明，李國瑜.56例急性膽源性胰腺炎治療的臨床分析[J].疾病監(jiān)測與控制雜志，2008，2(8)：488-489.

[7] 王曉松，葛春霖，郭仁宣.膽源性急性胰腺炎的臨床分型與手術(shù)時機的選擇[J].中國普通外科雜志，2002(3)：131-134.