揭育疇 林國慶

1.廉江市婦幼保健院，廣東廉江 524400；2.廉江市人民醫(yī)院，廣東廉江 524400

據(jù)文獻報道，腹部外科手術(shù)后，偶有腹部切口裂開現(xiàn)象出現(xiàn)，占到總外科手術(shù)的1%左右；而腹部切口裂開屬于較為嚴重的外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，死亡率高達10%[1]。為分析腹部切口裂開的防治措施，該院通過對2005年2月—2011年2月出現(xiàn)腹部切口裂開患者進行回顧分析總結(jié)，采取相應(yīng)對癥防治措施，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院腹部外科手術(shù)3124例患者治療后出現(xiàn)腹部切口裂開的患者26例作為觀察對象，發(fā)病率為0.8%。其中，男性19例，女性7例，年齡29～74歲，平均年齡（40.2±11.6）歲。合并有糖尿病患者有5例，合并有慢性支氣管炎4例，腹型肥胖8例；合并營養(yǎng)不良患者14例?；颊唧w重范圍45～83 kg，平均體重（64.2±12.4）kg。

患者病癥和切口情況。其中惡性腫瘤患者9例，良性手術(shù)患者17例；擇期手術(shù)患者19例，急診手術(shù)患者7例；沒有患者在圍手術(shù)期間進行化療、放療和應(yīng)用皮質(zhì)激素；發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后傷口感染1例，明顯組織壞死。其中 I類切口17例，Ⅲ類切口9例；其中正中切口患者6例，右上腹切口患者9例，右側(cè)剖腹切口患者6例，左上腹切口患者4例，右肋緣下切口患者1例。

患者切口裂開情況。腹部切口全層裂開患者22例，部分裂開患者4例，腹部切口裂開時間為術(shù)后第3～14 d，平均（6.5±3.4）d?；颊甙l(fā)生癥狀時表現(xiàn)為起床、咳嗽時感到裂開，有血水流出，切口下有腫物狀隆起或切口張開，部分患者出現(xiàn)網(wǎng)膜或腸管脫出。

1.2 方法

對全部切口裂開患者立即急診，對切口進行清創(chuàng)，清創(chuàng)完畢重新縫合。根據(jù)患者創(chuàng)口情況，選擇進行全層縫合或分層縫合。并根據(jù)情況進行抗炎治療。

2 結(jié)果

全部患者中21例采取全層縫合，5例采取分層縫合，患者拆線時間為14～21 d。經(jīng)過重新縫合治療后，沒有發(fā)生皮膚壞死和再裂開現(xiàn)象，其中1例死亡，為惡性腫瘤晚期患者。

3 討論

文獻報道[2]切口裂開后患者平均病死率高達25%，目前并沒有下降趨勢。在所有切口裂開死亡患者中，發(fā)生心臟衰竭患者占54%，腹膜炎患者占到25%，其次是年老體弱的患者。如發(fā)生切口再裂開，死亡率進一步上升到63%。切口裂開不僅危害大，還具有嚴重的后遺癥[3]，常見的后遺癥為非手術(shù)治療切口疝，有報道指出所有非手術(shù)處理的患者幾乎都會發(fā)展為切口疝。因此，對于切口裂開的預(yù)防和治療有著重要的意義。

3.1 患者腹部切口裂開原因

導致切口裂開因素較多，主要原因有：①治療因素，縫合方法和縫合材料的選擇不當。部分患者發(fā)生縫合術(shù)后裂口為可吸收線間斷，表明組織沒有愈合牢固前可吸收線的縫線強度已經(jīng)下降，該文有3例為不吸收7號絲線作筋膜層的連續(xù)縫合，因為縫線斷裂而致切口全線崩潰。②患者體質(zhì)及其他疾病治療。有些患者年老體弱，有些患者存在營養(yǎng)不良和各種合并疾病，加上長期服藥而導致抵抗力下降，影響皮膚組織愈合不良。該本文切口裂開患者均有不同程度的營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病等妨礙切口愈合的情況。③術(shù)后并發(fā)癥影響，如腹內(nèi)高壓、切口感染等?；颊咴谶M行完腹腔內(nèi)手術(shù)后，全部有不同程度的腹內(nèi)壓力增加情況，部分患者因慢性呼吸道疾病，呼吸時帶動腹肌而使腹壓出現(xiàn)升高，部分患者由于手術(shù)后嘔吐、劇烈咳嗽和噴嚏等情況，使腹內(nèi)壓力突然增大，導致切口裂開；④其他藥物、放化療等。

3.2 患者腹部切口裂開預(yù)防與對策

手術(shù)時合理選用電刀，電刀如果使用不當，會影響切口愈合，實驗發(fā)現(xiàn)用電刀切開的縱切口，傷口會比用解剖刀切開的愈合強度要減低，因此在切開筋膜時應(yīng)注意避免；根據(jù)切口形狀強度對比，如果患者術(shù)后可能發(fā)生切口裂開，可選用腹部橫切口；防止切口發(fā)生感染，切口尤其是筋膜組織感染壞死將會導致切口裂開，所以手術(shù)中必須保護好手術(shù)切口，按照無菌要求嚴格操作；切口止血要徹底，防止形成局部血腫；手術(shù)醫(yī)師操作要規(guī)范，不能粗暴分離和大塊組織結(jié)扎，避免造成術(shù)后組織缺血壞死和因過多的電灼止血而造成局部組織壞死繼發(fā)感染；可在術(shù)前預(yù)防性進行抗炎，防止可能發(fā)生的感染；縫合切口前需更換無污染器械及手套，將傷口加壓沖洗清創(chuàng)徹底。避免造成患者筋膜撕裂、增加組織抗張力的強度，手術(shù)完進行縫合筋膜時吃針要足夠；急診手術(shù)時如果發(fā)生縫合困難，先已縫合好的縫線，然后配合麻醉，使腹肌松弛后迅速進行結(jié)扎，可防止發(fā)生術(shù)后急性切口裂開；術(shù)后要采取預(yù)防腹壓增高發(fā)生的措施[4]；為增加患者皮膚組織抗張力的強度，縫合時應(yīng)采用更多的筋膜組織；對身體狀況存在影響切口愈合因素的患者，縫合時可采取切口減張來預(yù)防；術(shù)后為防止組織愈合慢導致切口的裂開，可適當延后拆線的時間。

3.3 圍手術(shù)期的處理

積極處理手術(shù)前后存在影響切口愈合的不利因素，如糾正患者營養(yǎng)不良、貧血、血糖、黃疸等情況，補充電解質(zhì)和葡萄糖，指導患者飲食，提高免疫功能；手術(shù)前后一定時期避免化療、放療和應(yīng)用類固醇，必須應(yīng)用類固醇的患者可同時口服維生素A和維生素E來消除類固醇影響[5]；術(shù)后保證血容量充足，注意患者體征感覺，術(shù)后適當給予蛋白制劑、保證氧氣供給對傷口愈合有利[6]；在術(shù)前對患者并發(fā)癥進行控制，術(shù)后使用抗生素預(yù)防切口感染和肺部感染，叮囑患者咳嗽時注意保護切口，避免腹部突然用力。

3.4 切口裂開的治療

針對患者切口裂開的程度采取不同的方法治療，患者均宜采取全麻，先進行徹底清創(chuàng)，再對腹部切口進行全層或分層縫合加腹膜外減張縫合。對于部分裂開的切口，多因感染及皮下積液較多，先換藥后再行二次縫合；對全層裂開者急診再次縫合。治療后必須注意炎癥控制及采取上述預(yù)防再裂口措施。

綜上所述，腹部切口裂開是由多方面綜合因素引起的，通過對腹部切口裂開進行觀察分析，患者出現(xiàn)腹部切口裂開原因主要是身體較弱導致切口愈合能力差、切口感染、腹內(nèi)壓增高等因素有關(guān)；采取相關(guān)治療措施后，效果比較顯著。采取防治措施，重視圍手術(shù)期患者的處理，提高切口縫合技巧和做好感染預(yù)防工作，指導患者對癥改善身體情況，能有效預(yù)防腹部切口裂開，使切口裂開的發(fā)病率降低，并能保證切口裂開后的正確治療，防止出現(xiàn)切口再裂開，降低患者死亡率。

[1]何建勝，方基興.腹部切口裂開防治分析[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥結(jié)合雜志，2007，16（12）：1646-1647.

[2]黃國華，楊會平.腹部切口裂的預(yù)防及治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，18（13）：59-60.

[3]吳濤，黎耀東，李武軍，等.腹部裂開的原因及圍手術(shù)期防治[J].陜西醫(yī)學雜志，2009，38（8）：1089-1090.

[4]唐健雄.腹壁切口縫合與縫線的選擇[J].中國實用外科雜志，2006，26(11)：815-816.

[5]韓舟，黃濤，魏明.腹部手術(shù)切口裂開24例原因剖析及處理[J].中國誤診學雜志，2007，7(28)：6896.

[6]張思謙.腹壁切口裂開的預(yù)防及治療[J].山西醫(yī)學雜志，2006，35(1)：72.