蔡烈鳳，吳治嬌,張家瓊，張忠梅（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434000）

急性主動(dòng)脈夾層 （AD）是急診科的一種常見(jiàn)危重癥，臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，病情發(fā)展較快，且易誤診，其發(fā)病率亦有逐漸增加的趨勢(shì)。若不及時(shí)診治，其1周內(nèi)發(fā)病率可達(dá)到60%以上[1]。若及時(shí)治療，可以顯著降低病死率。現(xiàn)將我院2010年1月至2013年1月收治的35例主動(dòng)脈夾層病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例患者均經(jīng)影像學(xué)確診，患者年齡30歲～87歲，平均 （53.3±8.4）歲。其中男28例，女7例，男女比例4∶1。住院時(shí)間4～40d，平均 （26±13）d。

1.2 臨床表現(xiàn)

胸痛20例，上腹痛15例，后背痛13例，下腹痛10例，腰痛3例，惡心﹑嘔吐﹑冷汗14例，暈厥1例。就診時(shí)高血壓30例，休克1例，雙上肢血壓不對(duì)稱27例，上下肢血壓不符8例。

1.3 影像學(xué)檢查

胸片主動(dòng)脈影或縱膈增寬20例 （57.1%），超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈增寬23例 （65.7%）。35例均行螺旋CT檢查，符合率100%，均呈陽(yáng)性。

1.4 治療方法

35例主動(dòng)脈夾層患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力防止夾層破裂，給予生命體征監(jiān)測(cè)。給予中心吸氧，鹽酸嗎啡5～10mg皮下注射或者給予鹽酸哌替啶100mg肌肉注射，鎮(zhèn)靜﹑止痛。積極降壓治療，監(jiān)測(cè)血壓呈進(jìn)行性升高，經(jīng)前述處理無(wú)明顯緩解者，立即予以硝普鈉注射泵泵入，起始劑量25μg／min，并視血壓情況逐漸增加劑量，1～2h內(nèi)盡快將血壓控制在 （100～110）／（60～70）mmHg，并予口服β受體阻滯劑美托洛爾，將心室率控制在60～70次／min。如持續(xù)較大劑量增加硝普鈉入量仍未能降到預(yù)定目標(biāo)，可同時(shí)給予鈣拮抗劑 （CCB）﹑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI）﹑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥口服協(xié)同降壓。待病情穩(wěn)定后選擇下一步治療方案。

1.5 結(jié)果

28例經(jīng)藥物治療均好轉(zhuǎn)，5例經(jīng)介入治療成功，1例經(jīng)手術(shù)治療成功，1例轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院途中死亡。

2 討 論

急性主動(dòng)脈夾層 （AD）是心血管疾病的災(zāi)難性危重癥，如不及時(shí)診治，48h內(nèi)病死率可高達(dá)50%[2]?；颊叱霈F(xiàn)如下情況均應(yīng)考慮為急性主動(dòng)脈夾層：①高血壓患者突然有胸部或者腹部撕裂樣或者刀割樣痛，并伴有窒息和頻死感。②伴休克表現(xiàn)。③夾層血腫阻塞動(dòng)脈分支開口，可造成一側(cè)肢體脈搏減弱消失，血壓降低，肢端冰冷，出現(xiàn)雙側(cè)血壓不對(duì)稱，雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱，兩臂血壓差常超過(guò)20mmHg[3]。④新發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征，可聞及主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)反流性雜音。⑤胸部增強(qiáng)螺旋CT檢查為本病金標(biāo)準(zhǔn)，而突發(fā)性急腹癥與神經(jīng)系統(tǒng)障礙并且同時(shí)有血管阻塞等則提示有本病的可能性。

AD的治療主要包括以下三個(gè)方面：①內(nèi)科保守治療，大部分患者入院時(shí)血壓明顯升高，劇烈疼痛，煩躁不安，迅速、有效地控制血壓、心率、疼痛以及患者的躁動(dòng)是治療成敗的關(guān)鍵。具有同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈作用的硝普鈉作為靜脈首選降壓藥，使用大劑量β受體阻滯劑如美托洛爾等，以降低心肌收縮力和心率，同時(shí)輔助降低血壓。本組35例AD患者經(jīng)藥物保守治療后，28例 （80.0%）好轉(zhuǎn)出院。②介入治療，DaKe等在1999年便發(fā)表了植入人造的血管覆蓋支架以治療主動(dòng)脈夾層的報(bào)道[4]，經(jīng)過(guò)多年的臨床應(yīng)用后普遍承認(rèn)，介入治療具有微創(chuàng)﹑安全﹑簡(jiǎn)單﹑療效確切等優(yōu)點(diǎn)。本組35例AD患者中有5例 （14.3%）經(jīng)介入治療后，治愈出院。③手術(shù)治療，修補(bǔ)撕裂口或人工血管移植術(shù)。本組35例AD患者中有1例 （2.9%）經(jīng)手術(shù)治療成功。

本院報(bào)告的35例急性主動(dòng)脈夾層采用適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法和適宜的治療手段，大大提高了患者的生存機(jī)會(huì)與生存質(zhì)量。

[1]周艷紅，賈立靜，計(jì)達(dá) .急診主動(dòng)脈夾層臨床體征研究 [J].山東醫(yī)藥，2010，50（20）：79-80.

[2]陸在英，鐘南山 .內(nèi)科學(xué) [M].7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：352-353.

[3]楊發(fā)，劉雪梅，方俊平，等 .主動(dòng)脈夾層的早期診斷與首診誤診分析 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（10）：1089-1090.

[4]Dake MD，kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stent-graft place met for the treat of acute aortic dissection [J].N Engl J Med，1999，340 （20）：1546-1552.