福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科 蔡川奇 藺佩鴻 鄭建清 江 勇 吳巧藝

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鎖骨下靜脈穿刺780例臨床分析

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科 蔡川奇 藺佩鴻 鄭建清 江 勇 吳巧藝

目的：探討鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的預防及處理，以及導致穿刺困難的影響因素，從而提高鎖骨下靜脈穿刺術的成功率。方法：對行鎖骨下靜脈穿刺置管780例病人的臨床資料進行回顧性分析。結果：成功772例，失敗8例，并發(fā)癥28例，穿刺困難61例，主要并發(fā)癥氣胸、感染、誤入動脈，誤入頸內靜脈，經積極處理均治愈。穿刺困難影響因素主要為肥胖、血管畸形、鎖骨肥厚等，經更換穿刺點，或改為對側穿刺以及改其它靜脈穿刺后成功。結論：熟練掌握穿刺置管過程的操作方法及細節(jié)，正確處理并發(fā)癥，識別穿刺困難的因素，可提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率，減輕病人痛苦，并增強穿刺置管的安全性。

鎖骨下靜脈穿刺 并發(fā)癥 氣胸 血管畸形

鎖骨下靜脈穿刺置管術是目前臨床上較為常見的一種醫(yī)療操作，廣泛應用于危重癥患者搶救、中心靜脈監(jiān)測、腫瘤病人化療、外周血管差無法輸液以及部分起搏器安裝術中。2011年7月至2013年6月，筆者經左鎖骨下靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管 780例?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人780例，其中男 456 例，女324 例；年齡6～96歲，平均年齡59 歲。病因：各種原因引起的休克（以失血性休克、感染性休克為主）、危重癥患者搶救需監(jiān)測中心靜脈壓、各種腫瘤化療的病人、術后或無法進食患者營養(yǎng)支持、心臟驟停、臨時起搏器安裝、外周血管穿刺困難等。

1.2 儀器與材料

中心靜脈管為美國ARROW牌14G及部分國產益心達、深靜脈穿刺包、利多卡因1支、肝素1支、生理鹽水、碘伏、手套、20mL注射器1支、口罩、帽子等。

1.3 操作方法

采用鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺，具體操作步驟：病人取平臥位，肩部稍墊高，頭偏向對側，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，取鎖骨向下凸出處約鎖骨中點偏外側鎖骨下一個半橫指為穿刺點刺入，針尖指向喉結，穿刺針沿鎖骨下緣盡量與胸壁平行緩緩推進，邊進針邊回抽保持適當負壓，直至抽回暗紅色血液，說明已刺入靜脈，再進針1～2mm，置入導引鋼絲約25～30cm，退出穿刺針，擴張器擴張穿刺孔，置入導管長度12～15cm，取出導絲，肝素帽封管縫線固定，敷貼覆蓋穿刺點，術后護理每天更換敷帖[1]。

2 結果

本組780例患者，成功772例，失敗8例，總穿刺成功率 98.97％。留管3～48d，平均13.6d。穿刺置管引起并發(fā)癥28例(3.58％)，主要并發(fā)癥：氣胸4例、感染3例、誤入動脈15例（其中穿刺過程中發(fā)現誤入動脈13例，壓迫后重新穿刺成功；2例置入導管后發(fā)現誤入動脈，放置2周后拔除，無滲血，愈合良好），誤入頸內靜脈6例。鎖骨下靜脈穿刺置管失敗后改行頸內靜脈穿刺4例。4例因患者躁動、或家屬不配合放棄而失敗。穿刺困難61例，其中肥胖21例、血管畸形16例、鎖骨強壯肥厚9例、多次置管史5例、煩躁不配合者4例、過于消瘦和胸廓畸形者各3例。經更換穿刺點，或改為對側穿刺以及改其它靜脈穿刺后成功。無血胸，血栓形成，心臟驟停等致命性并發(fā)癥發(fā)生。經積極處理，并發(fā)癥均治愈。

3 討論

鎖骨下靜脈穿刺對體位要求較高，術前取得病人的配合對穿刺成功是至關重要的。由于深靜脈血管看不見，摸不著，穿刺具有一定難度，只有熟悉掌握解剖位置,定位準確掌握進針角度及深度和熟練的操作技術，才能保證較高的成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。如本組并發(fā)癥和失敗病例大多發(fā)生在開展此項操作的早期階段，中后期基本一次穿刺成功。因右側胸膜頂較低及無胸導管匯入而常選擇右側穿刺，以體表骨性標志確定穿刺點更加直觀，即鎖骨向下凸出處左右范圍，相當于第二段鎖骨下靜脈，以免誤穿動脈和胸膜頂導致皮下血腫或血氣胸[2]。穿刺角度與深度一般與患者體型有一定關系，一般肥胖患者角度偏高，深度深，而消瘦患者進針角度不宜過高，盡量與胸壁平行，亦不能過深，否則有可能損傷胸膜頂引起氣胸。因動脈血氧合不良易誤為靜脈血，故不能單從顏色來判斷動脈血或靜脈血，這樣易把靜脈留置管誤置入動脈，還應注意觀察血流壓力，如感覺穿刺針推桿明顯外推，或置入導絲發(fā)現血液噴出，則為誤入動脈，應馬上拔出穿刺針局部按壓。穿刺過程中，如置入導引鋼絲困難時，應調整穿刺針針尖斜面方向或再進針少許，使之基本無阻力前進，勿強行插入以免損傷血管壁或導致導絲彎曲成角或折斷。在導絲拔除至皮膚外的通道中及時關閉通道，防止空氣進入導管引起栓塞。此外嚴格無菌操作可防止發(fā)生感染，一般放置時間不超過2周。時間放置過久，極有可能導致導管感染。置入導絲過程中若病人感覺頸部不適或耳根疼痛，則導絲進入頸內靜脈可能性較大，需將導絲退出10cm左右，并囑患者頸部向穿刺側傾斜，再將導絲推進，有時可成功，若仍然有上述不適，則需重新?lián)Q個進針點穿刺。

穿刺完成后應詢問患者有無胸痛、胸悶、氣急等癥狀。發(fā)生氣胸后，馬上按氣胸處理。根據X線或CT判斷氣胸嚴重程度。如氣胸面積大，則需行胸腔閉式引流術；若少量氣胸，則只需觀察，可自行吸收。發(fā)現誤入動脈后，若未用擴張器擴張皮膚，則只需將穿刺針或導絲拔出，局部按10～30分鐘，無出血即可。若已用擴張器擴開皮膚，則需將導管置入，若導管置入后發(fā)現誤入動脈，不可將導管拔出。進入動脈的導管需放置2周后，無明顯滲血才可緩慢拔出。如果發(fā)現滲血較嚴重，則需請血管外科協(xié)助處理。若患者感覺頸部不適，耳朵疼痛，則可能誤入頸內靜脈，可行血管彩超明確。若證實誤入，短期內使用靜脈者無需處理，若有刺激性藥物或需使用靜脈時間久者，則需肝素沖管后拔除，重新穿刺[3]。置管時間久者，出現無法解釋的畏冷發(fā)熱者，考慮導管感染可能性大，應拔除導管另行穿刺并行導管細菌培養(yǎng)，同時行血細菌培養(yǎng)，明確感染源。

穿刺困難與患者體型關系密切，肥胖者因皮下脂肪肥厚，血管位置深，常需內側點穿刺。鎖骨強壯較厚者，鎖肋間隙狹窄，常造成穿刺困難，可將穿刺點適當外移，適當提高穿刺角度[4]。過于消瘦者因血管淺，胸壁薄，易氣胸，一般情況差，故操作壓力大，需謹慎耐心操作。胸廓畸形及多次置管史者常造成局部血管解剖位置變異，易誤穿動脈；不明原因穿刺困難者多考慮血管畸形，可改為對側穿刺或其它中心靜脈置管，有時也可更換操作者。此外，煩躁不安病人、兒童等因無法配合，體位變換不定，局部血管位置變化大，易導致并發(fā)癥發(fā)生，需鎮(zhèn)靜后操作，不可貿然強行操作。

總之，熟練掌握穿刺置管過程的操作方法及細節(jié)，正確處理并發(fā)癥，識別穿刺困難的因素，調整穿刺策略，可提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率，減輕病人痛苦，并增強穿刺置管的安全性。

[1] 胡安然，王永忠，徐書楷，等.鎖骨下靜脈穿刺置管1200例臨床分析[J] .海南醫(yī)學, 2008, 19(10): 26-27.

[2] 王振發(fā), 王瑜, 王烈，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術800例體會[J] . 實用醫(yī)學雜志, 2007, 23(9): 1438.

[3] 李春英, 侯純榮, 劉秀娟，等.鎖骨下靜脈穿刺在血管中走行方向的探討[J]. 齊魯護理雜志, 2009, 15(19): 70-71.

[4] 胡文慶. 鎖骨下靜脈穿刺置管術的改進[J] .浙江臨床醫(yī)學, 2011, 13(2): 202-203.