馮志濤，牛龍，史宇航，王中男

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”范疇。本病病機雖以陰虛陽亢為多見，然朱丹溪指出“無痰不作?！?，脾腎陽虛，無力溫化水液，濕濁上蒙清竅而作眩亦是臨床眩暈的常見病機。運用溫陽化氣的方法治療本病符合仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的理論。導(dǎo)師王中男教授強調(diào)運用溫陽法在治療本病的過程中應(yīng)時刻關(guān)注患者的舌脈變化和自覺癥狀的改變，患者的血壓變化情況次之。如發(fā)現(xiàn)有傷陰內(nèi)熱的征象而血壓未降者，應(yīng)立即停用溫陽法，可改為滋陰益氣法繼續(xù)治療，防止耗傷陰精，而致虛陽上浮等表現(xiàn)。導(dǎo)師憑借多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出運用大劑量的肉桂，附子等溫陽藥，要適當(dāng)?shù)呐湮樽剃幹?，《景岳全書》提出：“陽得陰助，則生化無窮”。配伍少量的滋陰之品即可制約溫陽藥的竣猛，使其溫陽而不傷陰精，又可調(diào)節(jié)陰陽平衡，最終達(dá)到陰平陽秘。茲舉驗案，報道如下。

1 病案舉例

杜某，男，65歲，工人，2013年4月25日就診。主訴:頭暈，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，加重1周。病史：自述高血壓病史10余年，前列腺炎近1年，久服大量的降壓西藥，始效漸差，近1年內(nèi)一直服用育陰潛陽類的中藥，療效較差，因而求筆者導(dǎo)師診治?，F(xiàn)癥:頭暈?zāi)垦Ｇ颐浲?，面色無華，神疲乏力，畏寒肢冷，心悸納呆，小便頻數(shù)(每晚5～6次)，大便溏，夜臥難眠，易醒，醒后難以入睡，舌體胖大，邊有齒痕，質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)微滑，以右尺為甚，左關(guān)微弦。測量血壓為180/100 mmHg。四診合參：診斷為眩暈。結(jié)合患者病史，因久病耗損，脾腎陽虛，無力溫化水液，濕濁上蒙清竅，清陽不升，肝陽上浮，故見上述諸癥。治以溫陽化氣，健脾益腎，潛納虛陽之法擬方。用加味腎氣湯，藥用制附片、肉桂、溫陽化氣，干姜溫化痰濕，白術(shù)、黃芪、杜仲、懷牛膝健脾益腎，茯苓滲濕利尿，龜板益陰潛陽，白芍收斂肝陽，生地黃反佐并引諸藥入腎經(jīng)，炙甘草調(diào)和諸藥。藥物組成：制附片20 g(先煎)，肉桂15 g，干姜20 g，生地黃15 g，懷牛膝15 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，杜仲20 g，龜板10 g(先煎)，炙甘草15 g，茯苓30 g，白芍15 g。7劑，1劑/d水煎服?；颊叻幒笪泛洹㈩^暈頭痛、心悸納呆等癥狀較前減輕，小便次數(shù)明顯減少(每晚2～3次)大便溏較前好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量有所好轉(zhuǎn)，舌體胖大，邊齒痕減輕，苔薄白，脈沉細(xì)而有力，測量血壓為145/90 mmHg。2診:前方茯苓減至15 g，加薏苡仁30 g，余藥不變，依前法繼續(xù)服用7劑。服藥7劑后自覺心悸、納呆、頭昏頭痛、神疲乏力等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，畏寒肢冷也明顯減輕，大小便正常，臉色紅潤有光澤，舌體稍胖大，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)有力，測量血壓為130/80 mmHg。3診:前方制附片、肉桂均減至10 g，余藥不變，依前法繼續(xù)服用7劑，服藥7劑后患者畏寒肢冷消失，飲食正常，大小便正常，無頭暈眼花，無心煩易怒等癥狀，測量血壓為125/80 mmHg，血壓基本正常。囑患者停止服藥。隨訪1個月，血壓未見上升。

2 討論

高血壓病為西醫(yī)病名，祖國醫(yī)學(xué)并無此病名。高血壓病是通過測量肱動脈的血壓作為診斷依據(jù)的。血壓不正常，有效的反映了人體機能的平衡失調(diào)，評價比較客觀。眩暈是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)癥狀命名的，范圍比較廣范，概念也比較模糊。大多數(shù)高血壓患者都可以表現(xiàn)為眩暈，但眩暈患者的血壓卻不一定都升高，部分低血壓或正常血壓的患者有時也可表現(xiàn)為眩暈。中醫(yī)對眩暈的認(rèn)識比較深刻，對眩暈的論治有較為豐富的經(jīng)驗，因此可以通過對眩暈的診治來達(dá)到對高血壓病的辨證論治。關(guān)于眩暈的病機，歷代醫(yī)家，各持己見?！端貑枴げC十九條》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。朱丹溪認(rèn)為“無痰不作?！?。然張景岳卻以“無虛不作眩?！弊鳛檎撝窝灢C理論依據(jù)。表面上看三者相互矛盾，其實三者是相互統(tǒng)一的?！秲?nèi)經(jīng)》理論較為全面，強調(diào)了肝臟自身機能失調(diào)會引起眩暈，朱丹溪強調(diào)了“痰飲”在眩暈發(fā)病中的重要性，而張景岳則強調(diào)了“虛”為眩暈發(fā)病之本。仔細(xì)審之，氣虛肝失溫養(yǎng)；血虛肝失濡養(yǎng)；痰濕阻塞脈道，肝體為痰濕所困，血不藏于肝，肝亦失所養(yǎng)。肝失所養(yǎng)，則難以保持其柔和之體而失其條達(dá)之性，則肝風(fēng)易動，肝陽易亢，發(fā)為眩暈[1-2]。

在高血壓病辨證和治療的問題上，一直以來西醫(yī)都把動脈血壓指標(biāo)作為診斷的依據(jù)，其治法則致力于直接降壓治療，并依此作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)。對于高血壓病患者來講，單純強調(diào)降壓治療雖可以暫時控制血壓平穩(wěn)，但一旦停藥，血壓即刻回到原來的高水平，所以服降壓藥要持之以恒、終生不能停藥[3]。然而降壓藥毒副作用大，久服對肝腎功能有損傷，易產(chǎn)生耐藥性。降壓藥種類繁多，其毒副作用各不相同。利尿降壓藥作用機理是通過其降低血容量而降壓，中醫(yī)理論指出“過利則傷氣傷陽”，大部分高血壓患者屬于“肝腎陰虛”，此時過利小便，必然傷及陰液，長期以往，必然會導(dǎo)致陰損及陽，所以臨床上可見患者表現(xiàn)出頭暈，面色無華，神疲乏力，畏寒肢冷，心悸納呆，四肢腰膝酸軟無力，怕冷等“命門火衰”的癥狀[4]。大劑量、長期服用降壓藥會導(dǎo)致身體陰陽失衡。導(dǎo)師根據(jù)老年人多虛、多瘀等生理病理特點和高血壓病的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為陽氣虛衰也是高血壓病的病機之一，正如《靈樞·口問》篇所言：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！泵鞔_指出虛證為眩暈病機之本?！毒霸廊珪芬嗝鞔_提出：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉余下，蓋上虛者，陽中之陽虛也，下虛者，陰中之陽虛也。”亦支持本虛為眩暈之本；《內(nèi)經(jīng)》曰：“治病必求于本”故治療本病應(yīng)從虛證論治，所以在診治高血壓病的同時，不能只關(guān)注血壓的變化情況，應(yīng)結(jié)合全身癥狀診治，四診合參，整體調(diào)理，切勿頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，違背了中醫(yī)辨證論治，整體觀念等理論依據(jù)。

導(dǎo)師認(rèn)為，高血壓病患者，以陰虛陽亢證為多，但亦不應(yīng)忽視在屢用重鎮(zhèn)潛陽法、久服苦寒瀉火之品的患者中易出現(xiàn)陽虛證[5]。筆者導(dǎo)師注意到眩暈在臨床中病機復(fù)雜，癥候多變，大多數(shù)醫(yī)家臨床中以久用重鎮(zhèn)潛陽、降火滋陰、降壓西藥的方法來診治本病，雖然此類方法降壓迅速，療效顯著，一但停藥，血壓便會升到原來的高水平，致使降壓治療失敗。[6-10]導(dǎo)師臨床經(jīng)驗豐富,審證縝密，發(fā)現(xiàn)患者在久服寒涼之品、降壓西藥中容易出現(xiàn)陽虛主癥者，故在臨床中運用溫陽法治療原發(fā)性高血壓病療效顯著。

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