劉曉琳，陶智會(huì)，闕任燁，指導(dǎo)：李 勇

(上海市中醫(yī)院，上海 200071)

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或萎縮性病變[1]，是消化科的常見病之一，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇[2]。吾師李勇教授業(yè)醫(yī)20余年，尤擅治療肝膽、脾胃疾病，對(duì)慢性胃炎的認(rèn)識(shí)及治療有獨(dú)到的見解并取得了滿意的療效。筆者在跟師學(xué)習(xí)的過(guò)程中，收獲頗豐，今將吾師對(duì)慢性胃炎的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 注重整體

慢性胃炎多由脾胃素虛、情志不遂、飲食不節(jié)(潔)等多種因素引起[3]。影響了胃氣的和降，導(dǎo)致氣機(jī)失暢，從而引起胃脘痛、胃痞、反酸等癥狀。李師認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，本病雖病位在胃，卻與脾、肝、心、肺、腎等有著密不可分的聯(lián)系。

1.1 胃與脾 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“脾與胃以膜相連”脾胃同為后天之本，氣血生化之源，兩者在生理上相互聯(lián)系，在病理上亦相互影響。

李師治療慢性胃炎多脾胃同治，脾胃虛弱者，多用黨參、白術(shù)、黃芪等健脾之劑；脾虛濕困者，加用砂仁、白豆蔻等健脾化濕之品。

1.2 胃與肝 肝體陰而用陽(yáng)，其性疏泄條達(dá)，有賴于脾生化之氣血以滋養(yǎng)才能剛?cè)嵯酀?jì)，即“脾土榮木”。肝胃之間，木土相乘，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃。《素問(wèn)·六元正記大論》謂：“木郁發(fā)之，民病胃脘當(dāng)生滿病”。

李師認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏快，生活壓力大，因肝氣不舒致病者居多，且多數(shù)患者久病失治，易久郁化火而傷陰，故李師喜用香櫞、佛手等理氣而不傷陰之品疏肝；熱象較重者，多喜加一味生梔子，取其清熱瀉火、除煩之意。

1.3 胃與心 心屬火，脾屬土，二者之間存在著火土相生的母子關(guān)系，胃與脾相表里，故心胃之間亦存在相互資生、相輔相成的關(guān)系?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中記載：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元?dú)?，資助心火。火與元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也”。

李師在臨證過(guò)程中，見心悸、失眠等癥者，多從心脾論治，即在原有方藥基礎(chǔ)上加用自擬養(yǎng)心安神方(組成：生地黃、麥冬、夜交藤、遠(yuǎn)志、合歡皮、桔梗)，臨床收效滿意。

1.4 胃與肺 脾與胃相表里，脾為土，肺為金，二者為相生關(guān)系。脾為肺之母臟，肺主氣而脾益氣，肺所主之氣來(lái)源于脾。清代醫(yī)家何夢(mèng)瑤說(shuō)：“飲食入胃，脾為運(yùn)行精英之氣，雖曰周而諸腑，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺化水下降，澤及百脈?！逼㈦m為肺之母臟，但脾胃的運(yùn)化，又有賴于肺氣之宣發(fā)。飲食入胃之后將精氣游溢于脾，脾又將津液輸布于肺，肺賴其宣發(fā)之性，再將津液散布于全身，清者上行而濁者下達(dá)。

李師在辨治慢性胃炎的過(guò)程中，亦十分注重肺胃之間的微妙關(guān)系，如對(duì)于胃氣上逆所致的噯氣、呃逆等，李師多加少許桔梗(3g左右)，取其宣肺之意，配合厚樸、旋覆花等降逆之劑，使整體氣機(jī)升降有序，胃氣得降，諸癥自除；癥見少氣懶言、乏力等肺氣虛者，李師在運(yùn)用補(bǔ)脾之劑的同時(shí)，常用生黃芪以補(bǔ)肺脾之氣，達(dá)到肺脾同治的效果。

1.5 胃與腎 腎為“先天之本”，脾胃為“后天之本”，所以腎與脾胃是相互資助、相互依存的。腎的精氣賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉(zhuǎn)化水谷精微則必須借助于腎陽(yáng)的溫煦才能散布全身，故曰“脾陽(yáng)跟于腎陽(yáng)”。如果腎陽(yáng)不足，腎的溫煦蒸騰作用虛弱，脾失溫煦，則會(huì)出現(xiàn)腹部冷痛、下利清谷等癥；后天失養(yǎng)，脾化生氣血不足，則腎不能正常“受五臟六腑之精而藏之”，致腎中精氣匱乏，最終致脾腎兩虛。故臨床慢性胃炎患者見怕冷、腰膝酸軟、大便稀溏者，李師多考慮為脾腎陽(yáng)性，用藥則選附子、巴戟天等溫腎助陽(yáng)之劑，收效顯著。

2 辨證施治

李師認(rèn)為，本病當(dāng)首辨虛實(shí)，初起多為實(shí)證，若久病不愈或反復(fù)發(fā)作，脾胃受損，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛；然虛證又易受邪，而成虛實(shí)夾雜之證。次辨寒熱，寒邪郁久可化熱；熱證復(fù)飲食生冷，又可致寒熱不調(diào)。再辨氣血，本病初起多為氣機(jī)失調(diào)，若久病失治抑或遷延不愈，則病入血絡(luò)，瘀血內(nèi)阻；瘀阻中焦，又可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣滯血瘀并見。故本病病機(jī)多復(fù)雜多變，臨床用藥強(qiáng)調(diào)靈活多變，吾師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性胃炎以下4種證型多見。

2.1 肝胃不和 癥狀：胃脘脹痛或痞滿，多與情志變化有關(guān)，可伴見兩脅脹痛、噯氣等，女性多見。舌淡，苔薄白，脈弦。主方：柴胡、香櫞、郁金、枳殼、白芍、甘草。

2.2 脾胃虛弱 癥狀：胃脘脹滿或隱痛，多因飲食不慎復(fù)發(fā)，可伴見神疲乏力、大便不實(shí)等。舌淡胖、邊有齒印，苔薄白，脈沉弱。主方：焦白術(shù)、白茯苓、黨參、制半夏、陳皮、甘草。

2.3 脾胃濕熱 癥狀：中脘痞滿或痛，可伴惡心、口苦口干、身重困倦、大便稀溏、納呆等。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或數(shù)。主方：蒼術(shù)、厚樸、黃芩、黃連、制半夏、砂仁。

2.4 胃陰虧虛 癥狀：胃脘灼痛或嘈雜，伴口干、大便干。舌紅少津或有裂紋，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)。主方：沙參、玉竹、麥冬、石斛、蒲公英、枳殼。

此外，食滯腸胃、寒邪客胃、脾胃虛寒、瘀血停胃、濕濁中阻等證型臨床亦可見，抑或上述兩證并見，李師辨治此種復(fù)雜證型多明確病機(jī)，分清主次，以主證作為治療的主要治療原則，稍佐加減治療次證，以達(dá)治病求本。

3 “和”貫始終

李師認(rèn)為，吳鞠通的“治中焦如衡，非平不安”是辨治慢性胃炎的關(guān)鍵，在臨床實(shí)踐中，要求升降共施、寒熱并用、氣血同理，以期中焦平衡。

3.1 升降共施 脾胃居中，為人體氣機(jī)升降的樞紐。葉天士亦曾提出：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！崩顜熣J(rèn)為，臨床所見的惡心、嘔吐、呃逆、噯氣等癥均為胃氣上逆；神疲乏力、頭暈、便溏等多由脾失升清所致。故因胃氣上逆者，李師多采用旋覆代赭湯化裁；脾失升清者，選用參苓白術(shù)散等益氣升舉之劑，以達(dá)中焦氣機(jī)如衡。

3.2 寒熱并用 脾喜燥而惡濕，胃喜潤(rùn)而惡燥；脾病易從寒化、濕化，胃病易從熱化、燥化。慢性胃炎多為脾胃同病，故李師在用藥時(shí)多寒熱并用，以防寒涼藥偏多傷脾陽(yáng)而寒化；溫?zé)崴幪^(guò)耗胃陰而熱化。臨床亦多見寒熱錯(cuò)雜之病人，癥見心下痞、滿而不痛，或嘔吐、腸鳴下利等，吾師多用辛開苦降法調(diào)之，方用半夏瀉心湯加減。

3.3 氣血同理 脾胃升降失調(diào)乃慢性胃炎的關(guān)鍵病機(jī)，氣機(jī)阻滯，日久則入血分，導(dǎo)致胃絡(luò)瘀阻。臨床癥見胃脘刺痛、痛有定處，舌質(zhì)暗，或見瘀斑。對(duì)于此種病人，李師常行氣、活血并用，行氣藥如延胡索、郁金、木香等，活血藥常用莪術(shù)、丹參、赤芍等。

4 衷中參西

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[4]認(rèn)為，幽門螺桿菌(Hp)是導(dǎo)致慢性胃炎的主要原因，中醫(yī)治療Hp感染效果不理想，故經(jīng)胃鏡及病理檢查或14C呼氣試驗(yàn)證明出幽門螺桿菌(Hp)感染者，吾師先予患者四聯(lián)療法(阿莫西林或甲硝唑、克拉霉素、泮托拉唑、膠體果膠鉍)抗Hp，Hp根除后再行中醫(yī)治療，如此效果較單純中醫(yī)治療者更佳。患者主訴消化不良癥狀明顯者，除辨證論治中藥外，李師多加用復(fù)方阿嗪米特等助消化或莫沙必利等促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥；患者焦慮抑郁明顯者，加氟哌噻噸美利曲辛或鹽酸帕羅西汀等抗焦慮抑郁藥；伴大便溏薄者，加口服酪酸梭菌等調(diào)節(jié)腸道菌群類藥物；反酸明顯者，加入質(zhì)子泵抑制劑(如：奧美拉唑、泮托拉唑等)抑酸護(hù)胃。中西醫(yī)結(jié)合收效顯著[5]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·消化疾病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:29-31.

[2]郝麗艷,楊成.慢性胃炎診治心得[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(3):351.

[3]姜入銘,李毅平.李毅平主任醫(yī)師治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(6):1005-1006.

[4]殷慧,王樹錄.Hp感染與慢性胃炎的關(guān)系[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,3(5):841.

[5]謝春娥,薛曉軒.中醫(yī)藥治療幽門螺桿菌相關(guān)性胃病的研究進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,20(1):53-56.