劉吾顯

(晉中市平遙古陶鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，山西晉中 031100)

胃十二指腸潰瘍穿孔22例分析

劉吾顯

(晉中市平遙古陶鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，山西晉中 031100)

胃潰瘍;十二指腸潰瘍;消化性潰瘍穿孔

胃十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍病的嚴重合并癥，約占潰瘍病住院數(shù)的10%-15%[1]。雖然近年來其發(fā)病率有下降的趨勢，但仍是腹部外科中最常見的急腹癥之一，如不能積極的診治，死亡率較高，應引起臨床醫(yī)生的足夠重視。我院自2010年以來共收治胃十二指腸潰瘍穿孔22例，分析總結(jié)如下。

l 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例中，男20例、女2例。發(fā)病年齡最大75歲，最小18歲，平均46歲，其中18-40歲共有14例(占63.6%)。穿孔前有潰瘍病史16例，病程2個月-3l年;十二指腸潰瘍穿孔20例、胃潰瘍穿孔2例，穿孔直徑0.5-4cm。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例患者發(fā)病時均有上腹部劇烈疼痛，典型的腹膜炎體征，板狀腹;16例患者肝濁音界縮小或消失，3例患者出現(xiàn)中毒性休克。本組病例發(fā)病后經(jīng)腹部X線平片檢查，有18例患者發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組病例中20例采用胃十二指腸潰瘍穿孔單純縫合修補術，2例采用非手術治療，均治愈出院，出院后繼續(xù)藥物鞏固治療2個月。2個月后復查胃鏡有19例潰瘍愈合，3例未愈合，近期治愈率達86.4%。經(jīng)1年隨訪，治愈的19例無復發(fā)。

3 討論

3.1 明確診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔治療的關鍵是明確診斷。(1)有潰瘍病史。該組病例中16例患者既往有2個月-31年不等的潰瘍病史，約占72.7%，因此，追問和詳細采集病史可以為診斷提供很大的幫助。(2)典型的臨床表現(xiàn)。胃十二指腸潰瘍穿孔患者在發(fā)病時均有突發(fā)性劍下或上腹部劇烈疼痛，疼痛持續(xù)，部分患者有向肩背部的放射痛，繼之腹痛向右下腹及全腹蔓延后，上腹痛較發(fā)病時緩解，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。少數(shù)病例由于穿孔時間長、就診時間晚而出現(xiàn)中毒性休克征象(本組共有3例)。查體見全腹壓痛、反跳痛，肌張力增高，移動性濁音(+)，腸鳴音消失，呈板狀腹。肝濁音界縮小或消失。(3)充分應用輔助檢查及診斷性穿刺。腹部X線平片檢查可見膈下游離氣體，約80%左右的患者可見膈下半月形游離氣體影，對診斷有很大的幫助[2]。但仍有20%患者未見膈下游離氣體，因此，如果腹部平片未見膈下游離氣體，并不能排除潰瘍穿孔。腹腔穿刺是普外科中最簡單實用的診斷性檢查方法之一，經(jīng)腹腔穿刺抽吸含膽汁的渾濁液或食物殘渣樣液體，對診斷具有重要意義。

總之，據(jù)病史癥狀及典型體征，結(jié)合輔助檢查，胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床診斷并不困難，但同時應與急性胰腺炎、膽囊炎、急性闌尾炎、腸系膜動脈栓塞、婦科宮外孕、內(nèi)科胸膜炎等疾病相鑒別。

3.2 治療 胃十二指腸潰瘍穿孔的治療根據(jù)病情可選用非手術和手術治療。

3.2.1 非手術治療:適用于癥狀輕、一般情況好的空腹小穿孔，具體采用胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和全身應用廣譜抗生素。本組病例中有2例采用此法治療痊愈出院。但應注意，在非手術治療中，除嚴格掌握適應證外，還應密切觀察病情變化。若經(jīng)非手術治療6-8h，病情加重，全身情況惡化，應盡早改行手術治療[2]。

3.2.2 手術治療:(1)單純縫合修補術:是臨床治療此病最簡單常用的手術方式。本組病例中20例均采用此手術方法及術后加強對潰瘍病的治療，均取得了良好的效果。單純性縫合修補術適用于腹腔滲出較多、污染重、患者一般情況差，不能長時間耐手術者，該手術簡單易行，手術時間短，危險性小，特別適合邊遠山區(qū)或農(nóng)村基層醫(yī)院。(2)徹底的潰瘍手術:優(yōu)點是一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，免除了以后再手術，適用于穿孔時間不超過12h，患者身體狀況好，腹腔污染輕，有幽門梗阻和出血史[2]。該手術臨床上最常用的為胃大部切除術，另有迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術、穿孔修補迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術、胃穿孔修補術加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術。在長期的臨床實踐中，該手術的近遠期治療效果都比較滿意。

3.2.3 術后用藥:對于胃十二指腸潰瘍穿孔非手術治療或單純縫合修補術后，并沒有解決潰瘍本身，因此，在穿孔閉合后1-2個月內(nèi)均應加強對潰瘍的藥物治療[1]。尤其是近年來，臨床H2受體拮抗劑(甲氰咪胍、雷尼替丁)、制酸劑(洛賽克)、抗幽門螺桿菌(HP)感染(甲硝唑)、鉍劑(胃必治)等藥物在潰瘍病中的廣泛應用，均取得了很好的效果。在本組病例中，采用非徹底性手術后加藥物治療，2個月后復查胃鏡有19例潰瘍愈合，近期治愈率達86.4%，且隨訪一年無復發(fā)。

因此，在胃十二指腸潰瘍穿孔的治療中，如果治療條件不許可，采用穿孔單純縫合修補加術后藥物治療也是一種最佳的治療方法。

[1]黃志強.現(xiàn)代腹部外科學[M].第1版.長沙:湖南科學技術出版社,1997.78-80.

[2]單世光.基本外科學[M].第1版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2001.298-299.

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