段玉金

(晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院骨科，山西晉中 030600)

可塑性鈦鋼板治療跟骨骨折24例體會

段玉金

(晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院骨科，山西晉中 030600)

目的:探討切開復(fù)位可塑性鈦鋼板治療跟骨骨折的療效。方法:回顧性分析我院2006年1月至2009年12月SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型24例跟骨骨折病人的臨床資料，均采用手術(shù)切開復(fù)位并用可塑性鈦鋼板進(jìn)行固定。結(jié)果:所有病例均獲隨訪，按Maryland足部評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后功能，本組24例骨折中，優(yōu)10例、良12例、中2例，優(yōu)良率91.7%。結(jié)論:手術(shù)切開復(fù)位，可塑性鈦鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折是一種有效治療方法，可有效降低術(shù)后感染率。

跟骨骨折;可塑性鈦鋼板;骨折內(nèi)固定術(shù)

跟骨骨折是足部的常見損傷，多為高處墜落傷和交通傷。跟骨骨折患者以青壯年多見，跟骨是人體重要的負(fù)重骨，對骨折對位要求高，因此致殘率較高。跟骨骨折如復(fù)位不良，常遺有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥，將嚴(yán)重影響患肢功能，特別是距下關(guān)節(jié)面不平整，可較早發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我院自2006年1月至2009年12月，應(yīng)用可塑性鈦鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折病人24例，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年12月24例根骨骨折患者，男性16例、女性8例，年齡17-54歲，平均32歲;右足15例，左足7例，雙足2例。受傷原因:高處墜落傷15例，重物砸傷3例，車禍傷6例。所有患者術(shù)前均行患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線及跟骨CT掃描及三維重建檢查。按Sanders分型[1]，Ⅱ型10例、Ⅲ型12例、Ⅳ型2例。

1.2 治療方法 手術(shù)治療時(shí)間為傷后8h以內(nèi)或傷后7-10d跟部腫脹消退后，如果局部存在較嚴(yán)重的水腫或張力性水皰，延遲至傷后14-21d。雙側(cè)骨折取俯臥位，單側(cè)骨折取健側(cè)臥位。上氣囊止血帶，采用外側(cè)“L”形切口，分離皮膚、皮下組織及筋膜，注意保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓骨長短肌腱。顯露跟骨外側(cè)面，用小的骨膜剝離器插入外側(cè)面的骨折線內(nèi)，向外撬開跟骨外側(cè)面，觀察關(guān)節(jié)面的骨折情況，結(jié)合術(shù)前跟骨側(cè)位、軸位X線、跟骨CT掃描及三維重建，確定骨折面。撬撥復(fù)位，盡量恢復(fù)跟骨的寬度和糾正跟骨內(nèi)翻，克氏針臨時(shí)固定，將向外膨出的外側(cè)面向內(nèi)擠壓復(fù)位以糾正跟骨寬度及外翻成角，再選用大小適合的可塑性鈦鋼板安放在跟骨的外側(cè)面上，修剪塑形后螺釘固定。嚴(yán)重塌陷的骨折復(fù)位后可植入自體髂骨。常規(guī)沖洗傷口，放置引流片，逐層縫合切口，加壓包扎。術(shù)后24h即作踝關(guān)節(jié)及足趾伸屈鍛煉，24h去除引流片，常規(guī)抗炎5-7d;術(shù)后2w拆線，術(shù)后4w扶拐不負(fù)重下地，術(shù)后12w根據(jù)X線攝片情況逐步負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

24例骨折均獲隨訪，隨訪時(shí)間6-36個(gè)月，平均12個(gè)月。骨折全部愈合，無鋼板折斷、螺釘松動(dòng)病例，術(shù)后無腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀者，無感染或皮緣壞死發(fā)生。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價(jià)，即根據(jù)患者對疼痛的主觀感覺、功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)情況和手術(shù)局部外觀等方面進(jìn)行評分，按照分?jǐn)?shù)將患者術(shù)后功能恢復(fù)情況分為四個(gè)等級:優(yōu)，90-100分;良，75-89分;中，50-74分;差，＜50分。24例患者中優(yōu)10例、良12例、中2例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

3.1 可塑性鈦鋼板治療跟骨骨折的優(yōu)勢 跟骨是足部最大的跗骨，其形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)都極為復(fù)雜。跟骨支撐著人體近一半的重量，在人體負(fù)重和行走中起重要作用，瞬間的高負(fù)荷可導(dǎo)致跟骨發(fā)生壓縮性骨折。國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的主要手段?？伤苄遭佷摪宀牧蠟殁伜辖穑哂幸韵聝?yōu)點(diǎn)[2]:①具有可塑性，可根據(jù)需要任意截剪和塑形，能較好地緊貼于跟骨外側(cè)面，以適應(yīng)骨折穩(wěn)定固定的需要。②鋼板較薄，皮膚縫合后不至于因張力過高發(fā)生皮緣壞死。③內(nèi)固定牢固可靠，術(shù)后不需要石膏外固定，可早期進(jìn)行功能鍛煉。④鈦合金具有組織相容性好的特點(diǎn)，可有效降低感染率，且不需二次手術(shù)取出，避免了患者再次手術(shù)的痛苦。⑤鈦合金獨(dú)特的性能，對后期利用CT或MRI復(fù)查距下關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)情況不構(gòu)成影響。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)和并發(fā)癥的預(yù)防 手術(shù)治療跟骨骨折，把握手術(shù)時(shí)機(jī)顯得極為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視局部軟組織情況、并發(fā)損傷及患者的全身狀況決定。跟骨骨折后腫脹嚴(yán)重，高峰期在傷后3d左右，極易出現(xiàn)張力性水皰，故手術(shù)應(yīng)在腫脹高峰前或后進(jìn)行，以減少術(shù)后腫脹及創(chuàng)口愈合困難等并發(fā)癥[3]。另外，跟骨外側(cè)軟組織較薄，跟骨表面為致密結(jié)締組織，皮膚血供差，抗感染能力差，術(shù)后易并發(fā)感染、皮膚壞死、切口裂開等，原因是跟骨骨折的同時(shí)常伴有皮膚挫傷瘀血、局部水腫張力增高、術(shù)中軟組織廣泛剝離等。常采取以下措施進(jìn)行預(yù)防:術(shù)前抬高患肢;手術(shù)延遲到腫脹消退后進(jìn)行;術(shù)中需將皮瓣整體向上翻起，避免過度牽拉;術(shù)后加壓包扎;預(yù)防性使用抗生素等。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) ①L形切口轉(zhuǎn)角處應(yīng)保持圓鈍，避免直角，以防皮瓣尖端壞死。皮瓣分離應(yīng)在骨膜下銳性剝離，以增加皮瓣血運(yùn);盡可能不用電刀，以免術(shù)后組織溶解致內(nèi)固定暴露。②跟骨載距突應(yīng)盡可能用螺釘固定，因此處骨質(zhì)相對致密，有利于增強(qiáng)固定的可靠性;靠近跟骰關(guān)節(jié)跟骨處螺釘應(yīng)后傾15度左右，防止螺釘進(jìn)入跟骰關(guān)節(jié)。跟部皮膚較薄，螺釘不宜過長，以免釘尾刺激軟組織引起疼痛。③跟骨為松質(zhì)骨，骨折后常伴有骨質(zhì)壓縮塌陷，骨折復(fù)位后多留有空腔，因此建議復(fù)位后植骨。植骨有利于骨折穩(wěn)定，可促進(jìn)骨折愈合。

[1]周玉寬.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療進(jìn)展[J].淮海醫(yī)藥，2008，26(1):92-93.

[2]黃永森，楊小平，何忠，等.可塑形鈦跟骨鋼板治療跟骨骨折32例[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(2):150.

[3]張繼東，劉浩，馮惠民.跟骨骨折66例治療及療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，1(23):77-78.

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