李瑜

（開(kāi)封市中醫(yī)院泌尿外科，開(kāi)封 475004）

陰莖癌是陰莖最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占陰莖惡性腫瘤的90.0%～97.4%［1］，在男性惡性腫瘤的發(fā)病率中占有相當(dāng)?shù)谋壤陙?lái)發(fā)病率已逐漸降低。本院2001年1月～2011年1月共收治陰莖癌患者40例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例，年齡30～85歲，平均年齡58歲，其中50～70歲者32例，占80%，病程5個(gè)月～2.5年。包莖30例，包皮過(guò)長(zhǎng)10例，其中4例發(fā)病前1～8個(gè)月行包皮環(huán)切術(shù)。臨床表現(xiàn)為陰莖龜頭硬結(jié)或菜花狀腫物23例；包莖伴龜頭瘙癢刺痛、包皮口膿血性分泌物并觸及腫物10例；3例出現(xiàn)排尿困難和血尿；4例行包皮環(huán)切術(shù)被發(fā)現(xiàn)。20例腹股溝淋巴結(jié)腫大者，其中單側(cè)8例，雙側(cè)12例，經(jīng)切除活檢7例陽(yáng)性。按照J(rèn)ackson分期法：Ⅰ期24例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例。病理檢查證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌36例，疣狀癌4例。

1.2 治療方法

40例中37例行手術(shù)治療，3例拒絕手術(shù)治療。手術(shù)治療患者中陰莖部分切除術(shù)28例，陰莖全切并會(huì)陰部造口術(shù)9例；腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)12例；術(shù)后放療12例，化療25例。40例中38例均運(yùn)用中醫(yī)中藥治療。

2 結(jié)果

本組患者有37例手術(shù)治療，3例Ⅳ期患者未行手術(shù)治療，行放療、化療及中醫(yī)中藥治療。28例進(jìn)行陰莖部分切除術(shù)，其中2例3年后腫瘤復(fù)發(fā)行陰莖全切并會(huì)陰造口術(shù)；其中有3例發(fā)生尿道口狹窄，均經(jīng)間斷尿道擴(kuò)張后排尿通暢。12例腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后，1例刀口難以愈合并感染，采用中醫(yī)中藥治療后好轉(zhuǎn)。

37例隨訪(fǎng)1～10年，3例失訪(fǎng)。28例陰莖部分切除術(shù)者，其中2例復(fù)發(fā)行陰莖全切并會(huì)陰部造口術(shù)，且行髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，3年內(nèi)死亡；其余均生存5年以上。9例陰莖全切并會(huì)陰部造口術(shù)者，其中2例2年內(nèi)死亡，1例3年內(nèi)死亡，余生存5年以上。32例生存3年以上，生存率86.4%；22例生存5年以上，生存率59.5%。

3 討論

3.1 陰莖癌病因

陰莖癌發(fā)病率近幾年有下降趨勢(shì)，與生活水平的提高和衛(wèi)生條件的改善有關(guān)，主要可能與對(duì)包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖的及時(shí)手術(shù)治療有關(guān)。Delgado報(bào)道陰莖癌占所有男性腫瘤的7%，其發(fā)生率在每10萬(wàn)人中有1～2例。本組陰莖癌平均年齡58歲，45歲以下占27.6%，最小年齡32歲，說(shuō)明陰莖癌可發(fā)生在任何年齡階段，因包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)不易被發(fā)現(xiàn)或羞于就診延誤診治。對(duì)于年輕有可疑病變者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)診療、病理檢查、明確診斷，進(jìn)一步治療。

3.2 陰莖癌臨床表現(xiàn)

陰莖癌的主要臨床表現(xiàn)為包皮或陰莖頭的單個(gè)或多個(gè)小的硬結(jié)，呈紅斑、瘡或丘疹狀突起。隨著腫瘤生長(zhǎng)成典型的菜花狀腫物伴感染時(shí)，表面破潰、膿血性分泌物，有惡臭，也可表現(xiàn)為難治性潰瘍。本組表現(xiàn)為陰莖龜頭硬結(jié)或菜花狀腫物占46.0%，龜頭腫物并有膿血性分泌物占25.0%，本組就診時(shí)有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可觸及腹股溝區(qū)腫塊者占50.0%。

3.3 陰莖癌的診斷

及時(shí)行病理活組織檢查是明確診斷的主要手段。個(gè)別患者在病變?cè)缙诨蛞虬o、包皮過(guò)長(zhǎng)、包皮不易上翻或羞于就診等原因延誤診治。本組有1例被誤診為尖銳濕疣，多次電灼治療，經(jīng)病理檢查后，確診為疣狀癌。因此對(duì)包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)患者應(yīng)早期行包皮環(huán)切術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)龜頭、包皮有腫物、潰瘍等異常病變者，及時(shí)行病理學(xué)檢查，以便發(fā)現(xiàn)早期病變。

陰莖癌屬于低度惡性腫瘤，病理檢查多為高分化鱗癌或疣狀瘤癌變，發(fā)生轉(zhuǎn)移晚，其主要轉(zhuǎn)移部位是腹股溝淋巴結(jié)。對(duì)于腹股溝淋巴結(jié)腫大、直徑＞1.5cm、質(zhì)地較硬、前期抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)行腫大淋巴結(jié)活檢或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。前哨淋巴結(jié)切除術(shù)作為陰莖癌分期的方法得到了應(yīng)用［2］。淋巴結(jié)造影和放射性核素顯像的應(yīng)用可以大大提高淋巴結(jié)活檢的可靠性和準(zhǔn)確性。B超、CT、MRI檢查也可以幫助了解局部淋巴結(jié)大小及轉(zhuǎn)移范圍［3］。

3.4 陰莖癌的治療

陰莖癌的治療以手術(shù)為主，亦可用放療、化療、激光、冷凍、中醫(yī)中藥等多種手段。陰莖局部切除術(shù)是最常用的術(shù)式，適用于瘤體?。ā?cm）且侵潤(rùn)不深的腫瘤，手術(shù)時(shí)可在瘤緣外0.5～1cm切除，若切緣距離腫瘤太近，易復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)密切隨訪(fǎng)，若復(fù)發(fā)，徹底手術(shù)。陰莖部分切除術(shù)，適用于瘤體局限于龜頭或冠狀溝而未累及陰莖干者，切緣切除包括2 cm以上的正常組織［4］。如患者腹股溝淋巴結(jié)無(wú)結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率可達(dá)70%～80%，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，患者術(shù)后可站立排尿。Romero等調(diào)查表明，有55.6%的患者能保持性功能，生活質(zhì)量高，患者樂(lè)意接受。陰莖全切＋尿道會(huì)陰造口適用于腫瘤累及陰莖干，或者估計(jì)陰莖部分切除術(shù)后留下的殘端短，不能直立排尿、完成性活動(dòng)者。本組2例陰莖部分切除術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，取活檢為癌癥轉(zhuǎn)移，其中1例并發(fā)感染刀口不愈合，1年內(nèi)死亡。陰莖癌患者出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，病情常迅速惡化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比腫瘤分級(jí)及惡性程度更影響預(yù)后。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分化及侵潤(rùn)程度有關(guān)。

Ekstrom等［5］認(rèn)為陰莖癌患者腹股溝淋巴結(jié)腫大多系炎癥所致，30%左右發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此主張待淋巴結(jié)確定有轉(zhuǎn)移后再行清掃術(shù)，不降低患者的生存率。Fraley等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性患者及時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃5年的生存率為75%，而延期手術(shù)者為8%，因此對(duì)病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)立即進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，以改善患者預(yù)后。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)之間有橫向交通支，存在淋巴液橫向引流，故一側(cè)淋巴結(jié)腫大，建議行同側(cè)腹股溝淺深層淋巴結(jié)清掃術(shù)；另一側(cè)若淺層淋巴結(jié)活檢陰性，則該側(cè)淋巴結(jié)清掃可限制在闊筋膜上淺層區(qū)域。由于B超、CT、MRI等對(duì)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率低，需剖腹行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，創(chuàng)傷大且療效不肯定。隨著腹腔鏡技術(shù)熟練的應(yīng)用，一些學(xué)者對(duì)T3N1－2M1低分化，侵潤(rùn)型鱗癌狀細(xì)胞癌，在施行全切術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后，認(rèn)為行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，有助于提高患者生存率。

陰莖癌部分切除術(shù)或全切除術(shù)后尿道口狹窄的發(fā)生率較高，其中感染和尿道海綿體殘端缺血壞死是主要原因。術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物，陰莖保持清潔及消毒液局部侵泡等準(zhǔn)備是必要的。手術(shù)時(shí)尿道殘端剪成上、下兩瓣，下瓣略大于上瓣，外翻縫合成魚(yú)嘴狀，使管口增大，并保留F18－20硅膠尿管，防止尿液侵濕傷口，待切口愈合后，拔出尿管，恢復(fù)自行排尿，能預(yù)防尿道狹窄。本組2例術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄均間斷擴(kuò)張尿道后治愈。

陰莖癌放射治療是有效的，但作為首選或輔助、姑息，學(xué)者們意見(jiàn)不一致。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，單純放射治療，5年生存率為25%；而行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)，生存率為50%。如果腹股溝淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，且局部放射治療后，并發(fā)癥明顯增多，增加以后手術(shù)治療的困難。因此多主張僅當(dāng)局部淋巴結(jié)切除不可能時(shí)，選擇放射治療，能達(dá)到輔助或姑息治療的效果或減輕癥狀的作用。

本組2例晚期鱗狀細(xì)胞癌，行化療、放療、中醫(yī)中藥治療后暫時(shí)緩解癥狀，常用的化療藥物為博來(lái)霉素（BLM），總劑量可達(dá)300mg。

4 陰莖癌預(yù)后

陰莖癌是一種惡性程度低，早期治療預(yù)后較好的腫瘤。毛書(shū)明等［7］報(bào)道臨床Ⅰ、Ⅱ期陰莖癌術(shù)后5、10年生存率分別為90.5%和84.5%，與Ⅲ、Ⅳ期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床上由于諸多因素不易被早期發(fā)現(xiàn)，本組有3例80歲以上患者，病史長(zhǎng)達(dá)3～5年。Skinner等報(bào)告無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，總的5年生存率75%；有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率僅20%。

［1］曾進(jìn).現(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1997：240.

［2］Tanis PJ，Lont AP，Meinhardt W，et al.Dynamic sentinel node biopsy for penile cancer：reliability of a staging technique［J］.J Urol，2002，168（1）：76－80.

［3］鄭伏甫，梁月有，郭永順，等.46例陰莖癌的臨床分析及總結(jié)：附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.癌癥，2008，27（9）：962－965.

［4］吳階平.泌尿外科［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：540.

［5］Ekstrom T，Edsmyr F.Cancer of the penis：a clinical study of 229cases［J］.Acta Chir Scand，1985，115（1－2）：25－45.

［6］Fraley EE，Zhang G，Manivel C，et al.The role of ilioinguinal lymphadenectomy and significance of histological differentiation in treatment of carcinomaof the penis［J］.J Urol，1989，142（6）：1478－1482.

［7］毛書(shū)明，任瀟毅，任君凱，等.陰莖癌56例臨床分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2001，10（1）：43－44.