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(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 眼科，江蘇 南京 210029)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變?cè)\治研究

劉珊1，王育良2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 眼科，江蘇 南京 210029)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)是一種自限性疾病，部分患者易復(fù)發(fā)，病程遷延,對(duì)視力影響顯著。眼底照相、眼底熒光血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、吲哚青綠脈絡(luò)膜造影(IGGA)、眼電生理等先進(jìn)的檢查手段的應(yīng)用，對(duì)CSC的診斷與治療提供了理論依據(jù)。中醫(yī)謂“視瞻昏渺”，多認(rèn)為與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)。中醫(yī)藥及針灸治療可調(diào)和陰陽(yáng)，氣血調(diào)和，機(jī)體功能恢復(fù)，通絡(luò)開(kāi)竅，進(jìn)而改善大腦的缺血缺氧狀況，增加腦血流量，提高腦部血液循環(huán)功能。

中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變；視瞻昏渺；肝；脾；腎；治療方法；診斷；調(diào)和陰陽(yáng)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)，簡(jiǎn)稱(chēng)中漿，多發(fā)生于20～50歲中青年，男女發(fā)病比率約7∶1，有復(fù)發(fā)和自愈傾向。其發(fā)病多與精神緊張、情緒異常、疲勞、煙酒刺激等有關(guān)。多數(shù)認(rèn)為脈絡(luò)膜循環(huán)異常及脈絡(luò)膜血管滲透性增高是CSC的病理改變；視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)屏障功能破壞，脈絡(luò)毛細(xì)血管漏出含蛋白質(zhì)液體，經(jīng)RPE損害處滲入神經(jīng)上皮下，造成神經(jīng)上皮的盤(pán)狀脫離為其病理?yè)p害。中醫(yī)為“視瞻昏渺”范疇，多認(rèn)為與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)。目前隨著先進(jìn)的檢查手段的應(yīng)用，對(duì)該病的診療及研究進(jìn)展方面有很大的臨床意義。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外CSC的相關(guān)性研究綜述如下。

1 診斷及相關(guān)研究

1.1 臨床表現(xiàn) 患者突然單眼視力下降，視物變暗或者色調(diào)變黃、變形、小視，并有中央相對(duì)暗區(qū)。眼底黃斑區(qū)見(jiàn)圓形或類(lèi)圓形約1～3 PD大小顏色稍灰微隆起的病變，邊緣可見(jiàn)弧形光暈，中心凹反光消失。光學(xué)相干斷層掃描(OCT):黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)之間可出現(xiàn)液性暗腔、視網(wǎng)膜淺脫離。眼底熒光血管造影(FFA)：活動(dòng)病變時(shí)見(jiàn)病變區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光點(diǎn)隨造影時(shí)間的延長(zhǎng)而滲漏，強(qiáng)熒光點(diǎn)逐漸擴(kuò)大(墨漬彌散型)或炊煙狀[1]。

1.2 眼底自發(fā)熒光(FAF) CSC者形態(tài)如下：1)黃斑區(qū)盤(pán)狀的弱FAF ； 2)黃斑區(qū)弱FAF中包含彌漫性強(qiáng)FAF；3)黃斑區(qū)弱FAF中包含較多點(diǎn)狀強(qiáng)FAF；4)黃斑盤(pán)狀脫離區(qū)邊緣強(qiáng)FAF環(huán)；5)弱FAF和斑點(diǎn)狀強(qiáng)FAF相連的復(fù)合病灶；6)后極部局部性密集強(qiáng)FAF和低FAF;7)黃斑區(qū)弱FAF中散在點(diǎn)片狀低或強(qiáng)FAF。正常者FAF：中心凹周?chē)鸁晒廨^弱，視盤(pán)和血管為暗區(qū)?？拷行陌嫉腇AF減弱，血管弓區(qū)域亮度增強(qiáng),向周邊逐漸減弱。FAF主要來(lái)自RPE細(xì)胞中的脂褐素。脂褐素的積累取決于視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)的更新速度和RPE細(xì)胞代謝之間的平衡。如果視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)盤(pán)膜脫落的速度加快，RPE細(xì)胞代謝功能障礙，即表現(xiàn)為彌漫或局部增強(qiáng)的FAF；相反如果視網(wǎng)膜感光層萎縮，感光細(xì)胞死亡或RPE層萎縮，即表現(xiàn)為與病灶對(duì)應(yīng)的低FAF[2]。

1.3 眼底紅外線(IR) 表現(xiàn)為黃斑水腫區(qū)色暗，漿液性感光視網(wǎng)膜脫離邊界清楚，可見(jiàn)白色斑點(diǎn)狀病灶，尤其是對(duì)應(yīng)用熒光造影時(shí)的滲漏部位。正常者IR：視盤(pán)盤(pán)沿為暗區(qū)，視杯明亮，血管色暗，黃斑區(qū)色素密集相對(duì)較暗，后極部視網(wǎng)膜呈均勻白色亮點(diǎn)[2]。

1.4 吲哚青綠脈絡(luò)膜造影(IGGA) 形態(tài)如下：1)強(qiáng)熒光區(qū)域與血管充盈遲緩或局部靜脈擴(kuò)張病灶相關(guān)聯(lián)。早期為脈絡(luò)膜血管通透性滲透性高，如黃斑區(qū)、視盤(pán)周?chē)⒀芄袄戎蟮忍幊蕪?qiáng)熒光，中期增強(qiáng)，晚期則退去；2)窗口缺損的ICGA早期大片RPE萎縮灶呈強(qiáng)熒光,到晚期減弱；3)部分伴有RPE層脫離的脈絡(luò)膜改變；4)部分有脈絡(luò)膜新生血管生成,并且強(qiáng)熒光從中期到晚期都有增強(qiáng)[3]。TsujikawaA等[4]認(rèn)為脈絡(luò)膜局部滲透性過(guò)高源于脈絡(luò)膜內(nèi)部細(xì)小的細(xì)孔狀斑點(diǎn)滲漏，這種損傷漸漸引起與CSC一致的視網(wǎng)膜RPE層脫離。

1.5 圖形視覺(jué)誘發(fā)電位檢查(P-VEP) 表現(xiàn)：1)滲漏部位位于黃斑區(qū)和視盤(pán)黃斑束間的患眼P-VEP中P100波潛伏期明顯延長(zhǎng)，振幅顯著下降；2)旁黃斑區(qū)者的患眼，視力影響較小，P100波潛伏期輕度延長(zhǎng)、振幅輕度下降或不明顯；3)黃斑周?chē)鷧^(qū)者的患眼，視力不受影響，P100波潛伏期和振幅基本在正常值范圍內(nèi)。P-VEP是視網(wǎng)膜受圖形刺激后，在視皮層枕葉視覺(jué)中樞誘發(fā)的生物電，反映了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層至視中樞的視傳導(dǎo)功能和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)功能。CSC者的P-VEP異常，有以下解釋?zhuān)?)stiles-crawford效應(yīng)，視網(wǎng)膜下積液導(dǎo)致光感受細(xì)胞外段最終所感受到的光強(qiáng)度下降,使VEP潛伏期延長(zhǎng)，液體破壞神經(jīng)元之間的完整性，導(dǎo)致神經(jīng)元之間信息傳導(dǎo)障礙；2)黃斑部損害，皮層的總和效應(yīng)減弱導(dǎo)致;3)正常VEP是黃斑占優(yōu)勢(shì)的反應(yīng)，黃斑損害使黃斑周?chē)M織反應(yīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，而黃斑周?chē)M織反應(yīng)慢導(dǎo)致VEP延長(zhǎng)[5]。

1.6 多焦視網(wǎng)膜電圖(m-ERG) 路露等[6]研究顯示CSC患者m-ERG的N1波1、2環(huán)的反應(yīng)密度與最佳矯正視力呈負(fù)相關(guān),N1波2環(huán)、P1波1～3環(huán)潛伏期與最佳矯正視力呈負(fù)相關(guān)，反映了CSC的視功能損害范圍不僅在中心凹，而且旁中心凹功能也出現(xiàn)障礙。N1波2環(huán)、P1波1環(huán)的潛伏期與神經(jīng)上皮層脫離的高度呈正相關(guān)。

2 治療及相關(guān)研究

2.1 西藥 無(wú)特效藥物。有使用維生素、血管擴(kuò)張劑、高滲劑及能量合劑等藥物治療，但療效不肯定，病程遷延較久。糖皮質(zhì)激素類(lèi)可引起大泡性視網(wǎng)膜脫離被列為禁用。陳曦等[7]報(bào)道CSC與患者兒茶酚胺、類(lèi)固醇激素水平增加有密切關(guān)系，推測(cè)兒茶酚胺結(jié)合脈絡(luò)膜血管腎上腺素能受體引起脈絡(luò)膜靜脈的瘀血和毛細(xì)血管通透性增加，漿液和纖維蛋白自脈絡(luò)膜血管滲漏到RPE下腔，造成RPE不可逆的損傷及功能失調(diào)。糖皮質(zhì)激素使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的脆性增加，通透性增高，引起脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙，同時(shí)使血液呈高凝狀態(tài)，影響脈絡(luò)膜血流的調(diào)節(jié)。

2.2 激光光凝術(shù)(LP) 是目前治療CSC患者滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹250 μm以上的最有效、安全、并發(fā)癥少的方法。黎容等[8]報(bào)道對(duì)137例CSC患者滲漏點(diǎn)離中心小凹250 μm以上，行激光直接光凝，治療后視力較治療前明顯改善,隨訪無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生。詹妍等[9]研究發(fā)現(xiàn)LP治療CSC后：1)患者視力的好與壞與病程有關(guān)。病程長(zhǎng)者其神經(jīng)上皮脫離時(shí)間長(zhǎng)，視細(xì)胞外節(jié)與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞絨毛突的正常定向性生理嵌合則不完善，視功能恢復(fù)亦不完善并且復(fù)發(fā)率相對(duì)較高；2)視力好壞與滲漏點(diǎn)位置無(wú)直接關(guān)系(拱環(huán)內(nèi)的滲漏點(diǎn)除外)，視黃束區(qū)不是光凝禁區(qū)。

2.3 光動(dòng)力療法(PDT) 不損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，能極大限度地保存患者的視功能。Maruko等[10]通過(guò)對(duì)CSC患者行LP與PDT(均為不適合LP)對(duì)比治療，發(fā)現(xiàn)治療4周后，2組患者的脈絡(luò)膜厚度均基本恢復(fù)正常,脈絡(luò)膜高滲透大量減少。認(rèn)為PDT能夠用于不能行LP治療的CSC，兩者的治療機(jī)制不同。Cakir M等[11]報(bào)道采用維替泊芬藥物PDF治療CSC患者氬激光光凝術(shù)后醫(yī)源性CNV，術(shù)后視力提高，隨訪2年病情穩(wěn)定。ShinojimaA等[12]通過(guò)SD-OCT對(duì)17例予以半劑量維替泊芬的PDF治療CSC患者觀察發(fā)現(xiàn),短期治療效果滿(mǎn)意，但是隨訪1年后發(fā)現(xiàn)患者色素上皮再次脫離，脈絡(luò)膜的病變繼續(xù)發(fā)展，認(rèn)為半劑量PDT治療的效果只是短暫的。

2.4 經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT) 對(duì)組織損傷小，安全性好，適用于黃斑中心凹200 μm以?xún)?nèi)滲漏的CSC治療。侯乒等[13]報(bào)道對(duì)CSC患者采用810 nm紅外激光通過(guò)閾值下能量照射黃斑病變區(qū)，治療滿(mǎn)意。ShuklaD等[14]采用TTT治療滲漏點(diǎn)在黃斑中心凹下的CSC,3個(gè)月時(shí)96%的患眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離恢復(fù)。

2.5 吲哚青綠介導(dǎo)的光栓療法(IMP) 陳青山等[15]報(bào)道比較IMP與PDT治療慢性CSC療效。PDT組按常規(guī)半劑量方法進(jìn)行。IMP組以ICG注射液通過(guò)肘靜脈注射后使用810 nm波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光照射黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管高通透區(qū)域。治療后3月發(fā)現(xiàn)2組在改善患者的視力及降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的效果相當(dāng)。

2.6 中醫(yī)藥及針灸治療 蘇禮和[16]報(bào)道采用健脾利水中藥為基本方加減治療CSC。黃斑部水腫明顯加澤蘭、豬苓；滲出較多加昆布、海藻；黃斑部色素紊亂加菟絲子、楮實(shí)子、枸杞子，效果滿(mǎn)意。董立均[17]報(bào)道運(yùn)用五苓散為主聯(lián)合針刺治療CSC，取得良好的療效。其針刺以眼周局部穴位為主，平補(bǔ)平瀉。辛浩蓉等[18]運(yùn)用丹梔逍遙散加減聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁注射與服用蘆丁、肌苷治療CSC的對(duì)照組比較，治療組總有效率88.13%，對(duì)照組72.10%。崔培秀[19]采用醒腦開(kāi)竅針刺法配合血府逐瘀膠囊治療CSC效果良好。“小醒腦開(kāi)竅”針刺法：主穴取上星、百會(huì)、印堂，副穴取雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱、翳風(fēng)。主穴調(diào)和陰陽(yáng)，使氣血調(diào)和，機(jī)體恢復(fù)正常功能，副穴升發(fā)清陽(yáng)之氣，通絡(luò)開(kāi)竅，改善大腦的缺血缺氧狀況，增加腦血流量，提高腦部血液循環(huán)功能。

3 小結(jié)

CSC的診治方法目前有多種，對(duì)于病灶在黃斑中心凹250 μm范圍外者可首選激光治療，對(duì)于250 μm范圍內(nèi)者，可以采用IMP、PDT、TTT等新型的治療方法，以及西藥、中醫(yī)藥、針刺等。鑒于西醫(yī)無(wú)特效藥物，中醫(yī)藥及針刺在該病治療上效果顯著可以重點(diǎn)考慮。關(guān)于各種診治方法時(shí)機(jī)及規(guī)范等問(wèn)題，還需進(jìn)一步的研究。

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R276.7

B

1007-4813(2013)03-0472-03

劉 珊(1987-)，女，碩士研究生。研究方向：眼科疾病。

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王育良，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：wyl0601@126.com。

2012-12-18)