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(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 南京 210029)

冠心病中醫(yī)證型與無創(chuàng)性客觀化指標(biāo)相關(guān)性研究

石靜華1，王振興2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 南京 210029)

冠心病中醫(yī)證型與無創(chuàng)性客觀化指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果具有一定的相關(guān)性。目前，常用的器械檢查指標(biāo)有冠狀動(dòng)脈造影(CTA)、心電圖、頸動(dòng)脈超聲、脈壓、超聲心動(dòng)圖;實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有血脂、血液流變學(xué)、血尿酸水平、白細(xì)胞介素(IL)及超敏C反應(yīng)蛋白以及血漿同型半胱氨酸等，為冠心病中醫(yī)辨證分型提供了客觀依據(jù)。建立基本、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的證型體系，使冠心病中醫(yī)辨證論治體系更趨向客觀化和規(guī)范化。作為證候?qū)嵸|(zhì)研究，不能單純地把中醫(yī)證候和理化指標(biāo)一一對(duì)應(yīng)，要用相對(duì)客觀的指標(biāo)對(duì)證進(jìn)行定量診斷，揭示中醫(yī)理論實(shí)質(zhì),使中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)融為一體,從而推動(dòng)中醫(yī)學(xué)術(shù)與臨床的發(fā)展。

冠心病;胸痹心痛;辨證分型;無創(chuàng)性;客觀化;冠脈造影檢查

冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，其中醫(yī)證型研究是多年來中西醫(yī)結(jié)合研究的熱點(diǎn)。我國(guó)從20世紀(jì)70年代開始將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量化手段與客觀指標(biāo)相結(jié)合，針對(duì)冠心病中醫(yī)辨證分型方面開展了廣泛的臨床研究且取得了優(yōu)秀成果[1]。冠脈造影檢查(CAG)是目前公認(rèn)診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，亦是近年來冠心病中醫(yī)辨證客觀化研究的主要方法。大量研究[2-5]已證實(shí)，冠脈病變與中醫(yī)辨證分型有一定的相關(guān)性，可作為冠心病中醫(yī)辨證的客觀化指標(biāo)。但因此項(xiàng)檢查費(fèi)用高、有創(chuàng)性、須住院，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。故尋找具有良好特異性、敏感性、無創(chuàng)性、費(fèi)用低的客觀辨證依據(jù)，建立標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的證型體系，實(shí)現(xiàn)冠心病中醫(yī)辨證分型客觀化、規(guī)范化，仍是亟待解決的重要問題[6]。筆者就近年來冠心病中醫(yī)證型與無創(chuàng)性客觀化指標(biāo)的相關(guān)性研究作一簡(jiǎn)述。

1 器械檢查指標(biāo)

1.1 冠狀動(dòng)脈CTA 冠脈CTA是目前最重要的無創(chuàng)性診斷冠心病的影像學(xué)方法。潘濤等[7]對(duì)54例疑診CHD患者的雙源CT(DSCT)與CAG檢查結(jié)果對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，DSCT判斷冠脈狹窄與SCAG有相似性，CHD不同證型與DSCT所示冠脈病變程度及病變支數(shù)存在一定相關(guān)性。沈培紅等[8]對(duì)470例疑診CHD患者行冠脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)，冠脈病變與冠心病中醫(yī)證型有一定相關(guān)性，其中心血瘀阻證、痰濁痹阻證冠脈病變范圍廣，狹窄程度嚴(yán)重，是危險(xiǎn)證型。

1.2 心電圖 心電圖是冠心病檢查的基本項(xiàng)目。宋婭萍[9]分析123例已行CAG的冠心病患者QT、JT離散度，結(jié)果：QT、JT均值，冠心病組均高于健康對(duì)照組，實(shí)證組均高于虛證組，其中心血瘀阻型最大；QT、JT均值與冠脈狹窄程度及病變支數(shù)呈正相關(guān)。劉雪梅等[10]分析316例冠心病患者的心電圖發(fā)現(xiàn)，各證型心肌缺血陽性率由高到低為心血瘀阻型gt;痰濁內(nèi)阻型gt;寒凝心脈型gt;心腎陽虛型gt;心氣虛弱型gt;心腎陰虛型。結(jié)論：冠心病中醫(yī)證型與心電圖結(jié)果有一定相關(guān)性。

1.3 頸動(dòng)脈超聲 頸動(dòng)脈硬化與冠脈粥樣硬化有共同的病理生理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素，檢測(cè)內(nèi)膜-中層厚度(IMT)及粥樣斑塊有無是判定動(dòng)脈硬化程度的可靠指標(biāo)。王玉燕[11]分析189例冠心病患者的IMT，結(jié)果：冠心病不同證型間頸動(dòng)脈病變情況(IMT增厚)存在顯著性差異；其中血瘀證和痰濁證顯著高于其他證型，是危險(xiǎn)證型。

1.4 脈壓 脈壓是預(yù)測(cè)冠脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。莊微等[13]分析136例行CAG檢查的冠心病患者脈壓值發(fā)現(xiàn)，脈壓與冠心病中醫(yī)證型之間有一定相關(guān)性：脈壓≤40 mmHg時(shí)，冠心病證型以心氣虛弱型為主，脈壓gt;40 mmHg時(shí)，以心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型為主。

1.5 超聲心動(dòng)圖 周瑩等[14]分析95例CHD患者EF值，顯示中醫(yī)各證型EF無顯著性差異。丁邦晗等[15]對(duì)305例冠心病患者的超聲心動(dòng)圖改變與中醫(yī)證型研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖對(duì)胸痹心痛辨證分型的臨床意義有限，不建議作為胸痹心痛宏觀辨證的客觀指標(biāo)。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

2.1 血脂 血脂代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素之一。郭凡等[16]分析62例冠心病患者的血脂水平發(fā)現(xiàn)，痰濁壅塞型血脂TG、CHOL、LDL-C較高，HDL-C較低，血脂變化與痰濁壅塞型關(guān)系較密切。

2.2 凝血指標(biāo) 袁肇凱等[17]分析269例CHD患者抗凝血酶Ⅲ等血凝纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：冠心病各證型均存在纖溶活性低下狀態(tài)，其中心血瘀阻和痰阻心脈證最顯著。朱翠玲等[18]比較測(cè)定的161例CHD患者血漿纖維蛋白原(FIB)，發(fā)現(xiàn)痰瘀互阻組FIB顯著偏高，但單獨(dú)作為冠心病中醫(yī)辨證分型指標(biāo)意義不大。

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 王桂玲等[19]分析214例CHD患者血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，冠心病中醫(yī)證型與血液流變學(xué)指標(biāo)有一定相關(guān)性：各證型血液流變學(xué)異常率從高到低依次為氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、痰濁型、肝腎陰虛型、陽虛型。

2.4 血尿酸水平 張紅霞[20]分析200例冠心病患者血尿酸水平，發(fā)現(xiàn)冠心病各證型血尿酸水平明顯高于健康對(duì)照組，氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型明顯高于氣陰兩虛型。結(jié)論：血尿酸水平與冠心病有一定的相關(guān)性。

2.5 白細(xì)胞介素(IL)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP) IL及hs-CRP是當(dāng)前備受關(guān)注的CHD炎癥標(biāo)志物，與冠心病關(guān)系密切。孫建春等[21]分析131例行冠脈造影的冠心病患者血漿IL-6及hs-CRP水平，發(fā)現(xiàn)冠心病組高于正常組，其中心血瘀阻證gt;痰濁內(nèi)阻證gt;寒凝心脈證gt;其他證型。楊徐杭等[22]對(duì)98例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組IL-18、sCD40L水平明顯高于健康對(duì)照組，其中IL-18水平以痰濁內(nèi)阻證組為著，sCD40L水平以心血瘀阻證組為著。結(jié)論：IL及hs-CRP與冠心病中醫(yī)證型有一定相關(guān)性。

2.6 外周血白細(xì)胞 牛紀(jì)華等[23]分析96例CAG確診的冠心病患者外周血白細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)血瘀證積分以寒凝血瘀最高，且冠脈狹窄程度和外周血白細(xì)胞亦最高；其次為痰濁血瘀、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰濁阻絡(luò)、氣虛痰凝。結(jié)論：外周血白細(xì)胞與冠心病中醫(yī)證型具有密切相關(guān)性。

2.7 大內(nèi)皮素(ET)及N末端腦鈉肽(NT-proBNP) ET和BNP對(duì)血管舒縮、心臟功能具有重要意義，與冠心病密切相關(guān)。任毅等[24]分析405例冠心病患者血漿ET、N末端腦鈉肽水平，發(fā)現(xiàn)：血瘀證可能和ET相關(guān)，陽虛證、寒凝證可能和N末端腦鈉肽相關(guān)，ET及N末端腦鈉肽可能作為冠心病辨證分型的客觀指標(biāo)。

2.8 血漿同型半胱氨酸(Hcy) Hcy水平增高是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。蔣華等[25]分析比較110例CHD患者Hcy值。結(jié)果：Hcy水平CHD患者顯著高于健康對(duì)照組，痰阻心脈型較其他證型顯著升高。Hcy水平對(duì)CHD痰濁證辨證分型有一定參考意義。

2.9 血清膽紅素(TBIL) TBIL水平降低是冠心病的危險(xiǎn)因素之一。張紅霞等[26]分析200例冠心病患者TBIL水平。結(jié)果: TBIL水平冠心病組明顯低于健康對(duì)照組，痰阻、血瘀證組明顯低于其他組。結(jié)論:TBIL降低或可作為冠心病中醫(yī)痰阻、血瘀證型辨證的指標(biāo)之一。

2.10 血漿一氧化氮(NO) 肖艷平等[27]分析165例冠心病患者NO水平。結(jié)果：NO值冠心病組較正常對(duì)照組明顯低，痰濁壅塞型lt;心血瘀阻型lt;陽氣虛衰型lt;陰寒凝滯型lt;心腎陰虛型lt;氣陰兩虛型lt;正常對(duì)照組。結(jié)論:NO水平與冠心病嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，可作為中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)。

2.11 脂聯(lián)素、抵抗素 張蓓蓓等[28]檢測(cè)121例CHD患者血清脂聯(lián)素、抵抗素水平。發(fā)現(xiàn)：CHD組抵抗素水平顯著高于健康對(duì)照組、脂聯(lián)素水平顯著低于對(duì)照組，其中痰濁壅塞組差異明顯。

2.12 基因多肽性 趙國(guó)定等[29]檢測(cè)115例CHD患者ACE基因型(Ⅱ、DD、ID)。結(jié)果表明陰虛證組Ⅱ基因型頻率顯著高于痰瘀交阻證組；結(jié)論：Ⅱ基因型可能與陰虛證相關(guān)。李金平等[30]研究發(fā)現(xiàn)CHD患者胱硫醚β-合酶基因C572T多態(tài)性與冠心病中醫(yī)證型無明顯相關(guān)性。

2.13 血管性血友病因子(vWF)、P-選擇素(Ps) 陳昕琳等[31]分析174例CHD患者血漿vWF、Ps的水平發(fā)現(xiàn)，血漿vWF、Ps水平與冠心病中醫(yī)辨證分型存在一定相關(guān)性：各組中心血瘀阻、痰阻心脈、心腎陰虛、氣陰兩虛證較健康對(duì)照組明顯升高；其中心血瘀阻、痰阻心脈組為著。

2.14 空腹血漿胰島素水平(FINS)與胰島素抵抗(IR) 陳曉虎等[32]測(cè)定90例CHD患者FINS、空腹血糖，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA2IR)。結(jié)果：各中醫(yī)證型FINS、HOMA2IR均較健康對(duì)照組高，尤以心血瘀阻型最明顯。

3 結(jié)語

綜上所述，隨著病、證相結(jié)合診療模式與中醫(yī)辨證分型客觀化研究的備受重視，冠心病的中醫(yī)辨證客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化取得較大進(jìn)展，但仍有諸如中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、許多客觀研究指標(biāo)缺乏特異性、敏感性及可行性等問題亟待解決。然而作為證候?qū)嵸|(zhì)研究，不能單純地把中醫(yī)證候和理化指標(biāo)一一對(duì)應(yīng)，要用相對(duì)客觀的指標(biāo)對(duì)證進(jìn)行定量診斷，揭示中醫(yī)理論實(shí)質(zhì)，使中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)融為一體，從而推動(dòng)中醫(yī)學(xué)術(shù)與臨床的發(fā)展。

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R256.22

B

1007-4813(2013)03-0435-03

石靜華(1987-)，女，碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管方向。

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王振興，男，副教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:wangzhenxing@medmail.com.cn。

2012-12-14)