鄭粵文,指導:夏洪生

(1.深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院,廣東深圳518001;2.深圳市第二人民醫(yī)院,廣東深圳518001)

夏洪生教授從事醫(yī)療、教學與科研工作50余年,臨床經驗豐富,善于運用經方、時方治療內科各種疑難病癥,且遣方用藥精確而深奧,臨床療效顯著。筆者作為深圳市“名中醫(yī)師帶徒”計劃的指定學術繼承人,有幸隨師侍診2年,受益良多,尤其對夏洪生教授治療橋本氏病的治療思路頗有感悟,現(xiàn)介紹如下,以饗同道。

1 概念

橋本氏病是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的簡稱,是以甲狀腺組織中大量淋巴細胞浸潤和血清中出現(xiàn)大量抗甲狀腺抗體為主要病理特征的自身免疫性疾病。常見于中年女性,很多患者病程早期臨床癥狀不明顯,多以甲狀腺彌漫性腫大而就診,可有頸部緊束感,部分患者可有短時間甲亢癥狀出現(xiàn),但最終絕大部分患者會出現(xiàn)甲狀腺功能減退。甲狀腺功能減退者可有乏力倦怠、怕冷多眠、少食腹脹等一系列臨床癥狀。本病發(fā)病率有增多趨勢,但對于早期患者只有甲狀腺素的替代治療。

2 病機病機

橋本氏病屬于中醫(yī)“癭病”范疇,又名“癭氣”“癭瘤”。中醫(yī)認為本病是由于情志內傷,飲食及水土失宜等因素引起的[1],以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前為基本病機[2],本病病性屬虛實夾雜,病之初在氣滯、血瘀、痰凝[3],病之久在氣血失調,陰陽失衡[4]。故夏教授根據其多年的臨床經驗,從該病的病因病機入手,根據疾病的不同發(fā)展階段,采取不同的治療方案,臨床取得了顯著的療效。

夏教授認為,本病的發(fā)生主要由于內傷七情、飲食及水土失宜,致使肝氣郁結,條達不暢,氣滯、痰凝、血瘀交阻于頸部而成。氣滯、痰凝、血瘀是橋本病的關鍵病機,而陰虛火旺、氣滯痰瘀、脾腎陽虛這3種證型則代表了橋本病發(fā)展過程中的3個不同階段,即橋本甲亢,功能正常的橋本氏病,橋本甲減。

3 辨證論治

3.1 陰虛火旺型 早期多由于平素性情急躁易怒或憂思焦慮,致肝火旺,肝陽過亢,或痰氣郁結化火,火熱耗傷陰精,而致陰虛火熱的病理變化。表現(xiàn)機體代謝功能亢進,產生心悸、手顫、心煩易怒、消谷善饑、消瘦等一系列癥候,即甲亢的癥候。此階段以疏肝瀉火為法,酌以軟堅散結之品,夏教授常以丹梔逍遙散加減治療,并予軟堅散結之品如海藻、夏枯草、炒王不留行、浙貝母、牡蠣等。

3.2 氣滯痰瘀型 若氣機郁滯日久,津液不能正常循行及輸布,易凝聚成痰;痰氣凝滯日久,則血行受阻而致血瘀。臨床除表現(xiàn)為頸腫,胸悶、喜嘆息,吞咽有異物感,且病情的波動與情緒變化有關,苔薄白或白膩,脈弦或澀。此階段治療則要以疏肝理氣化痰,活血散結為法,夏教授自擬逍遙香郁方加減治療(柴胡疏肝解郁;薄荷助柴胡散肝郁;香附、郁金、木香、姜黃增強疏肝行氣之功;當歸、白芍養(yǎng)血柔肝養(yǎng)肝陰;白術、茯苓健脾祛濕,使運化有權;丹參、赤芍、莪術、三棱、牡蠣、夏枯草、海藻、浙貝母活血軟堅散結)。

3.3 脾腎陽虛型 氣滯痰瘀日久,致腎氣虧虛,氣損及陽,致脾腎陽虛,產生機體代謝功能減低,表現(xiàn)有肢體腫脹、面色萎黃、肢體寒冷、厭食等一系列癥狀,苔薄白,脈沉緩,即甲減癥候,此階段要以溫補脾腎為大法,夏教授常予以自擬方補腎1號方或真武湯加減,(熟地黃20 g,炒白術15 g,當歸10 g,枸杞子15 g,鹽杜仲20g,制仙茅10 g,淫羊藿15 g,巴戟天20 g,酒山茱萸15g,肉蓯蓉20 g,韭菜子10 g,蛇床子10 g,制何首烏20 g,陳皮10 g,木香10 g等)。

上述3個證型,陰虛火旺證型較后2種少見,多為一過性的,甲亢癥狀也不典型。臨床上以氣滯痰瘀型、脾腎陽虛型為主,后者多為前者之漸。有的發(fā)病即以脾腎陽虛為主要癥候,而氣滯痰瘀型也非均向脾腎陽虛型轉化,故臨證要靈活?？傊?臨證時辨證施治,或以疏肝化瘀,散其滯,化其瘀;或以溫補脾腎,健運水濕,溫化其痰。

4 病案舉例

夏某,男,31歲。2011年8月在廣東省人民醫(yī)院診斷為“橋本氏甲狀腺炎”,予“優(yōu)甲樂”口服,但患者服該藥后臉上出現(xiàn)白斑,并伴有蛻皮,遂停用。為求中藥治療而來就診。2011年11月17日初診時見面色晦暗,無華,周身乏力,怕冷,腰酸,性生活時早泄,頸前有異物感,大便1～2 d 1次,睡眠欠佳,胃納可,脈沉略弦,舌略暗,苔薄白。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大,質韌無壓痛。全身無浮腫。中醫(yī)辨證為腎陽虛,擬溫補腎陽,佐以軟堅散結為法,方擬補腎1、2號方加夏枯草20 g,海藻20 g,王不留行15 g,丹參30 g,茯神30 g,夜交藤40 g,柏子仁15 g,生地黃25 g。8劑水煎服。11月25日復診:訴上癥有所改善,但大便難解,2 d 1次,上方加郁李仁15 g,熟大黃5 g,7劑。12月2日復診:訴性生活改善明顯,勃起無障礙,繼擬方去韭菜子、蛇床子,并復查甲功。12月9日復診:患者自訴乏力、腎虛表現(xiàn)減輕,大便正常,睡眠仍欠佳,12月2日復查甲功示:TSH＞100(0.34～5.6),↑T4 30.34(60.9～122)↓;T3 0.93(0.87～1.78);FT4 5.78(7.5～21.10)↓;FT3 2.69(2.5～3.9),提示甲狀腺功能低下。繼擬上方隨癥加減。2012年1月5日復診:訴乏力、腎虛等癥緩解明顯,但覺頸部有異物感,再擬補腎1方加夏枯草20 g,海藻30 g,王不留行15 g,牡蠣20 g,丹參30 g,赤芍15 g,郁金15 g,香附15 g,柴胡10 g以疏肝化郁,軟堅散結。2012年2月17日復診:訴現(xiàn)除頸部有少許異物感,余無明顯不適,自覺頸腫較前減輕,睡眠、二便正常。擬逍遙香郁方,加桑椹子15 g,山茱萸20g,煅牡蠣30 g,夏枯草20 g,海藻20 g,王不留行15 g,丹參30 g,山藥30 g。上方加減1月余,2012年3月23日復診:現(xiàn)無明顯不適,頸部異物感消失,胃納二便正常,脈較前有力。復查甲狀腺彩超示:甲狀腺雙側葉回聲異常(考慮橋本氏甲狀腺炎)。甲功示:TSH 7.114(0.34～5.6),↑T4 72.5(78.4～157.4)↓;T3 1.62(1.34～2.73);FT4 10.89(7.5～21.10);FT3 4.98(3.8～6)。查頸前腫物較前縮小,質地較前變軟,繼擬前方疏肝解郁,軟堅散結,并酌加丹參30 g,赤芍15 g,半枝蓮15 g,白花蛇舌草20 g。該患經4個月中藥治療,臨床癥狀消失,實驗室指標也基本恢復正常。另該患治療期間妻子成功懷孕。

按:該患在治療過程中始終貫穿著疏肝、化瘀、溫陽,初時,患者除氣滯痰凝血瘀外,以脾腎陽虛的癥狀突出,故以溫補腎陽為主,佐以軟堅散結,擬補腎1、2號方加減,后期腎陽虛癥狀緩解,再擬舒肝解郁,活血化瘀散結為法,擬逍遙香郁方加減,另軟堅散結消腫之品始終貫穿治療全過程。另臨證時除要抓住疾病的病因病機,還要辨清病性的虛實、因果關系,分清疾病的不同發(fā)展階段也尤為必要。

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[3]熊曼琪,鄧兆智.內分泌科專病與風濕病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:156-157.

[4]張金梅,張潔,蔡露.橋本病的中醫(yī)辨證論治[J].中西醫(yī)結合心腦血管雜志,2009,7(11):1337-1338.