趙敬敏，張木勛

糖尿病是目前危害世界人類(lèi)健康并導(dǎo)致死亡的主要疾病之一，與腫瘤、心腦血管疾病并稱為我國(guó)三大慢性非傳染性疾病［1］，嚴(yán)格控制血糖是延緩和減輕糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的重要手段。盡管治療方案有很大進(jìn)步，卻無(wú)法使大多數(shù)的糖尿病患者達(dá)到理想的血糖控制目標(biāo)。目前主要把糖化血紅蛋白作為控制目標(biāo)，但糖化血紅蛋白只能反映病人的平均血糖水平［2］，理想的血糖控制要綜合考慮糖化血紅蛋白和血糖穩(wěn)定性這兩方面的因素。本文主要通過(guò)CGMS了解2型糖尿病不同狀態(tài)下的平均血糖及血糖波動(dòng)情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年12月—2010年3月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病患者60例，其中男36例，女24例；年齡39歲～74歲；病程0.5年～20年。納入標(biāo)準(zhǔn)：按2003年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì) （ADA）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)前3月未調(diào)整治療方案。其中38例在進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)前行口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷、應(yīng)激、感染性、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重肝腎損害、心功能不全及其他影響糖代謝的疾病。

1.2 方法 符合條件的糖尿病患者在完善靜脈抽血等檢查后，佩戴CGMS進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，同時(shí)每日進(jìn)行4次～7次指尖血糖監(jiān)測(cè)，輸入校正值、吃飯時(shí)間及進(jìn)餐量。分析不同情況下24 h平均血糖（24 h MBG）、24 h平均血糖波動(dòng)幅度（24 h MAGE）、標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）的變化情況。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 指尖毛細(xì)血管血糖：采用羅氏公司羅氏優(yōu)越型血糖儀（AACU-CHEK Advantage）測(cè)定。靜脈血糖監(jiān)測(cè)：均用酶標(biāo)法測(cè)定（羅氏combas e6000生活分析儀）。C肽測(cè)定采用羅氏E601免疫分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件分析完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 基于治療方案不同血糖波動(dòng)分析 根據(jù)病例治療方案的不同，將60例2型糖尿病患者分為預(yù)混胰島素聯(lián)合口服藥物組（22例）、胰島素強(qiáng)化治療組（30例）、胰島素強(qiáng)化組（8例），針對(duì)各組不同的特點(diǎn)，分析不同治療情況下24 h MBG、24 h MAGE、SDBG、LAGE的變化情況?？诜幬锝M24 h MAGE、SD、LAGE最低，預(yù)混胰島素組24 h MAGE、SD、LAGE最大，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

表1 基于治療方案不同血糖波動(dòng)分析±s） mmol／L

表1 基于治療方案不同血糖波動(dòng)分析±s） mmol／L

組別 n 24 h MBG 24 h MAGE SDBG LAGE口服藥物組22 8.80±1.68 4.22±2.32 2.00±0.94 8.30±3.81預(yù)混胰島素組 30 9.10±1.631） 5.80±2.991） 2.70±1.041） 10.90±3.701）胰島素強(qiáng)化組 8 8.40±2.07 4.68±2.67 2.30±1.01 9.30±3.23與口服藥物組比較，1）P＜0.01

2.2 基于空腹血糖（FBG）不同血糖波動(dòng)的分析 研究過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，生命體的多樣性所引起的結(jié)果差異也是有待進(jìn)一步深入研究的方向，即不同病例樣本個(gè)體在空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖情況，有可能引起研究結(jié)果的不同。根據(jù)FBG值的不同分為4組。A組FBG＜6.99 mmol／L，共20例；B組FBG 7 mmol／L～9.99 mmol／L，共21例；C組FBG 10 mmol／L～11.1 mmol／L，共14例；D組FBG＞11.1 mmol／L，共5例。FBG越高，24 h MBG越高，24 h MAGE、SDBG、LAGE在 FBG大于7 mmol／L時(shí)，隨著FBG的 增 大，24 h MAGE、SDBG、LAGE 越 高，F(xiàn)BG 小 于 7 mmol／L時(shí)24 h MAGE、SDBG、LAGE亦很大。4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 基于空腹血糖不同血糖波動(dòng)的分析s） mmol／L

表2 基于空腹血糖不同血糖波動(dòng)的分析s） mmol／L

組別24 h MBG 24 h MAGE SDBG LAGE A組7.40±1.74 5.50±2.42 2.50±0.91 9.90±3.74 B組 8.70±1.93 4.20±2.27 2.00±1.01 8.70±3.92 C組 11.10±2.01 5.20±2.35 2.60±1.12 10.20±3.56 D組11.20±1.84 5.50±2.69 2.70±1.09 11.20±3.33

2.3 基于空腹C肽分組的血糖波動(dòng)分析 本研究中大部分患者應(yīng)用胰島素治療，胰島素水平結(jié)果受外來(lái)胰島素的影響，結(jié)果欠準(zhǔn)確。C肽是胰島B細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，在理論上C肽和胰島素是等同分泌的，故C肽水平能反映胰島B細(xì)胞的分泌功能，且不受外來(lái)胰島素干擾，空腹C肽可以體現(xiàn)胰島素的基礎(chǔ)分泌。本文選取空腹C肽分組研究血糖波動(dòng)，以1.1μg／L作為門(mén)限值劃分為兩組，A組空腹C肽大于1.1μg／L，共17例，B組空腹C肽小于1.1μg／L，共21例?？崭笴肽分泌低組，24 h MBG、24 h MAGE、SD、LAGE 均 高，C 肽 分 泌 高 者，24 h MBG、24 h MAGE、SD、LAGE均低。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表3。

表3 基于空腹C肽分組的血糖波動(dòng)分析±s）

表3 基于空腹C肽分組的血糖波動(dòng)分析±s）

組別24 h MBG 24 h MAGE SDBG LAGE A組9.20±1.94 5.82±2.96 2.70±1.25 10.40±3.92 B組 7.60±1.34 4.67±2.04 2.10±0.97 9.10±3.49 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

高血糖是糖尿病的標(biāo)志，也是慢性并發(fā)癥的主要原因，其不良作用主要通過(guò)慢性持續(xù)性高血糖和血糖波動(dòng)兩方面體現(xiàn)。目前普遍認(rèn)為糖化血紅蛋白為血糖長(zhǎng)期控制的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)血糖波動(dòng)的研究已成為熱點(diǎn)問(wèn)題。大量的研究表明血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥密切相關(guān)，波動(dòng)的高血糖比持續(xù)的高血糖對(duì)慢性并發(fā)癥的危害更嚴(yán)重［3］。研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白（Hb A1c）接近的患者，血糖波動(dòng)較大者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大［4］，Jones等［5］用臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞在低濃度、高濃度和間歇性高濃度葡萄糖培養(yǎng)基中進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)間歇性高血糖較恒定性高血糖更易促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。McCarter等［6］對(duì)DCCT中1 441例受試者血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究，得出血糖變異性對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥產(chǎn)生的影響可能是獨(dú)立于Hb A1c之外。了解患者的血糖波動(dòng)情況，減少血糖波動(dòng)至關(guān)重要。

24 h MBG主要指佩戴動(dòng)態(tài)血糖的受試者24 h監(jiān)測(cè)期間的288個(gè)測(cè)定值的平均值，即為MBG。是反映整體血糖控制水平的重要參數(shù)。SDBG代表所有血糖測(cè)定值偏離平均血糖的程度，反映血糖的離散特征，可作為估測(cè)血糖穩(wěn)定性的簡(jiǎn)易參數(shù)。LAGE主要指日內(nèi)最大和最小血糖值之差，僅反映糖尿病患者日內(nèi)最大的一次血糖波動(dòng)，不能反映血糖監(jiān)測(cè)的全部信息。MAGE是去除時(shí)序曲線中所有幅度未超過(guò)一定閾值（一般為1 SDBG）的血糖波動(dòng)后，根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)的方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度（AGE），統(tǒng)計(jì)有效血糖波動(dòng)的頻率（NGE），進(jìn)而得到的平均值，并在該領(lǐng)域研究中被普遍認(rèn)為是評(píng)估血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］。因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)學(xué)范圍內(nèi)并沒(méi)有關(guān)于MAGE的標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)可供調(diào)用，因此在本研究中是以JAVA環(huán)境下的計(jì)算機(jī)編程實(shí)現(xiàn)對(duì)MAGE的自動(dòng)獲取，并對(duì)所產(chǎn)生的 MAGE數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行基于數(shù)學(xué)歸納法的人工驗(yàn)證，其結(jié)果可靠。對(duì)于樣本的AGE和MAGE。

本研究顯示不同治療方案血糖控制存在差異，胰島素強(qiáng)化治療組平均血糖最低，口服藥物組血糖波動(dòng)最小，應(yīng)用預(yù)混胰島素組，平均血糖及血糖波動(dòng)均最大，其原因考慮：應(yīng)用口服藥物組病情輕，無(wú)論空腹血糖及血糖波動(dòng)均較低。胰島素強(qiáng)化治療組，雖平均血糖偏低，但可能存在低血糖的因素，血糖波動(dòng)較大。

通過(guò)空腹血糖分組顯示，空腹血糖越高，全天平均血糖越高，血糖波動(dòng)的指標(biāo)在空腹血糖大于7 mmol／L時(shí)，隨著空腹血糖的增大，血糖波動(dòng)相關(guān)指標(biāo)均逐漸增大，空腹血糖小于7 mmol／L時(shí)血糖波動(dòng)亦很大。說(shuō)明空腹血糖控制對(duì)全天血糖控制很重要，但空腹血糖低可能引起低血糖次數(shù)增多，引起波動(dòng)指標(biāo)增大，也應(yīng)引起注意。

通過(guò)C肽分組顯示，空腹C肽分泌低者平均血糖高、血糖波動(dòng)大，C肽分泌高者平均血糖低、血糖波動(dòng)小。說(shuō)明基礎(chǔ)胰島素分泌少，血糖波動(dòng)增大?；A(chǔ)胰島素分泌對(duì)血糖波動(dòng)影響較大。Sassa等［8］在對(duì)52例T1DM患者的平均血糖波動(dòng)幅度以及M值評(píng)價(jià)其血糖波動(dòng)狀況顯示C肽水平下降是血糖波動(dòng)增大的主要原因之一，本研究結(jié)果于此相符。無(wú)論是什么類(lèi)型糖尿病，基礎(chǔ)胰島素對(duì)血糖控制、血糖波動(dòng)均有至關(guān)重要的影響。

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