鄭醫(yī)

隨著社會的發(fā)展，顱腦損傷愈發(fā)常見，目前發(fā)生率居全身外傷第2 位，但其致殘率居第1 位[1-2]。重型顱腦損傷致死率、致殘率高、預(yù)后差，提高其救治水平是神經(jīng)外科面臨的重要課題。2001年1月～2011年6月夏邑縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科共收治重型顱腦損傷268 例，現(xiàn)將影響其預(yù)后的因素分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 （1）傷后24 hGCS評分≤8 分，顱腦CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，幕上≥30 mL，幕下≥10 mL，中線結(jié)構(gòu)移位≥1 cm；（2）廣泛的腦挫裂傷，彌漫性軸索損傷；（3）丘腦損傷；（4）腦干損傷；（5）傷后24 hGCS評分9～12 分，但有嚴(yán)重的合并傷或基礎(chǔ)病。

1.2 一般資料 本組268 例（男196 例，女72 例），年齡3個月～89 歲，平均36.5 歲。

1.3 損傷原因 交通事故153 例，墜落傷71 例，打擊傷29例，其他15 例。

1.4 損傷類型 根據(jù)顱腦CT掃描，本組中腦挫裂傷105例，彌漫性軸索損傷21 例，下丘腦損傷12 例，腦干損傷8 例，硬膜外血腫87 例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫93 例，腦室出血5 例。閉合性顱腦損傷249 例，開放性顱腦損傷19 例。合并肋骨骨折、氣胸、血胸15 例，合并腹腔臟器破裂6 例，合并四肢骨折24 例。受傷前有高血壓病史18 例，有冠心病史8 例，有糖尿病史7 例。

2 結(jié)果

傷情是影響重型顱腦損傷預(yù)后的最重要因素，傷情越重，預(yù)后越差。復(fù)合傷、并發(fā)癥、基礎(chǔ)病、年齡、救治是否及時也是影響預(yù)后的因素。

3 討論

3.1 傷情與預(yù)后 本組資料顯示：GCS評分≤8 分，下丘腦損傷，腦干損傷，彌漫性軸索損傷，病死率最高，約占44.7%，較文獻(xiàn)報道高。傷后血糖≥11.2 mmol/L（無糖尿病病史）且逐漸增高，Cushing病出現(xiàn)越早，顱腦CT環(huán)池顯示不清均提示預(yù)后欠佳。重型顱腦損傷由于應(yīng)激反應(yīng)或下丘腦損傷，升血糖激素增加，胰島素下降，組織攝取利用糖障礙，糖異生增加。持續(xù)性高血糖可因無氧代謝增加而引起代謝性酸中毒，加重腦水腫。重型顱腦損傷患者早期監(jiān)測血糖，常規(guī)使用胰島素可改善患者預(yù)后[3]。

3.2 復(fù)合傷、并發(fā)癥、基礎(chǔ)病與預(yù)后 重型顱腦損傷患者合并其他部位損傷，或在治療過程中發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，或患者受傷前已有糖尿病、高血壓、冠心病等，均可使腦損傷病情加重，導(dǎo)致患者預(yù)后欠佳[4]。曾有1 例患者，右側(cè)額顳部硬膜外血腫（出血量約30 mL）合并脾破裂，在剖腹手術(shù)的過程中發(fā)生腦疝，雖及時開顱清除血腫，仍未能挽救患者生命，教訓(xùn)深刻。

3.3 救治是否及時與預(yù)后 目前醫(yī)療水平尚不能改變原發(fā)性腦損傷，但及時、適當(dāng)?shù)闹委?，可減輕或消除腦損傷后某些繼發(fā)性病理改變，提高療效，改善預(yù)后[5]。實驗研究指出，雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90 min是意識障礙不可逆的時限，持續(xù)3 h是呼吸功能障礙不可逆的時限。臨床實驗證明，有手術(shù)指征者早期手術(shù)者預(yù)后良好，手術(shù)過晚者常出現(xiàn)植物生存狀態(tài)，或以死亡結(jié)局。

3.4 年齡與預(yù)后 小兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，皮層抑制能力差，興奮性和抑制性容易擴(kuò)散，傷后生命體征紊亂明顯。小兒血容量相對較少，對失血的代償能力差，僅少量出血即可導(dǎo)致失血性休克。但小兒神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段，代償能力強(qiáng)，對腦損傷的承受能力較大，若治療及時得當(dāng)，預(yù)后較成人好[6]。老年人腦實質(zhì)少，蛛網(wǎng)膜下隙擴(kuò)大，腦血管脆性增加，創(chuàng)傷后顱內(nèi)出血難以自行停止，易形成巨大血腫。老年人抵抗能力差，且常合并慢性器質(zhì)性疾病，如高血壓、冠心病、慢性呼吸道疾病等，因此，老年人顱腦損傷病情較重，預(yù)后欠佳。

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