張興雨

256層螺旋CT以其極高時間分辨率、便捷后處理技術，在先天性心臟病檢查中的作用逐漸被認識，同時放射線對嬰幼兒危害亦受到廣泛關注。本研究應用256 層螺旋CT前瞻性門控技術對復雜先天性心臟病患兒檢查，分析圖像質量、輻射計量，以期在降低輻射劑量同時更好地顯示解剖畸形。

l 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2011年3月～2012年8月采用256層螺旋CT前瞻性門控技術診斷為復雜先天性心臟病患兒54 例，男34 例，女20 例，平均年齡2 歲3 個月（2月～6 歲4 個月),全部接受ECG檢查，9 例患兒行心血管造影檢查，所有病例均經手術證實。

1.2 檢查方法

1.2.1 應用設備 所有檢查都在256 層螺旋CT（Brilliance iCT,philips Healzhcare,荷蘭）上完成。所有原始圖像均傳至EBw工作站(Brilliance iCT,Philips Healthcare, Cleveland.OH)進行后處理。圖像后處理包括VR、MPR、MIP等。

1.2.2 術前準備 患兒仰臥位。首選雙下肢，其次是右上肢靜脈建立外周靜脈通路；連接心電監(jiān)護監(jiān)測心率。年齡小于6歲患兒或檢查不合作者于檢查前口服10%水合氯醛0.5～0.7 mL/kg鎮(zhèn)靜。

1.2.3 掃描方法 使用philips 256 層螺旋CT機，球管轉速0.27 秒/圈，管電壓80～100 kV；管電流200～300 mA，掃描層厚0.5 mm。掃描范圍自胸廓入口水平至近膈角水平，采用雙筒高壓注射器，首先以0.8 ～3.0 mL/s的流率注射碘對比劑（碘普胺370 mgI/mL），注射總量1.5 ～2.mL/kg，注射5～10 mL生理鹽水。采用人工智能觸發(fā)技術（觸發(fā)閾值設在150 HU～180 HU），掃描延遲平均時間約4 s。掃描參數(shù)：準直(96～128 層）×0.625 mm，旋轉時間0.27 s/周，F(xiàn)OV平均（162.0 士12.3）mm×（162.0±12.3）mm，范圍114～186 mm；矩陣512×512，前門控檢查，以45% R-R間期為重建中心，重建范圍40%～50%。

1.2.4 圖像后處理所有原始圖像均傳至EBW工作站(Brilliance iCT，Philips Healthcare，Cleveland.OH)進行后處理。圖像后處理包括VR、MPR、MIP等。

1.2.5 圖像分析 全部影像結果由2 名具有心血管影像診斷經驗的影像科醫(yī)師協(xié)商一致。根據后處理得到的VR、MPR和MIP圖像，按照節(jié)段分析法顯示解剖畸形。

1.2.6 輻射劑量統(tǒng)計 對每例患兒行心臟大血管CTA檢查時，儀器自動生成容積CT劑量指數(shù)[volume CT dose index，CTDIvol(單位：mGy)]和劑量長度乘積[dose length product，DLP(單位：mGy／cm)]，并加以記錄，然后根據公式換算成有效劑量[effectivedose，ED(單位：mSv),ED=DLP×C，其中C為換算因子。對于胸部檢查，5 歲組為0.018[1]。

2 結果

256層螺旋CT前門控掃描，54 例先天性心臟病患兒共檢出畸形228 處；右心室雙出口11 例，主動脈狹窄14 例，主動脈弓離斷4 例，肺動脈狹窄44 例，肺動脈閉鎖11 例，一側肺動脈缺如3 例，肺靜脈異位引流10 例，動脈導管未閉24 例，大動脈轉位6例，房間隔缺損18 例，室間隔缺損42 例，單心室5 例，單心房2例，三尖瓣下移1 例，永存動脈干3 例，永存左上腔15 例，主動脈竇瘤破裂1 例，迷走左鎖骨下動脈6 處，氣道畸形8 處。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)所有心內結構異常，心臟大血管連接處及心外畸形檢查受限，誤、漏診20%～36%，由于本組使用前門控掃描，瓣膜結構不在分析范圍；9 例心血管造影檢查發(fā)現(xiàn)畸形16 處，與CT一致，分別為：為房間隔缺損2 處，室間隔缺損4 處，主動脈縮窄處，肺動脈狹窄4 處，單心室2 處，三尖瓣下移1 處，大動脈轉位2 處，永存動脈干1 處。

輻射劑量：CTDI-vol：2.00-7.12 mGy/cm，平均（4.62±2.89）mGy/cm。DLP：（21～138）mGy，平均（68.23±29.35）mGy。ED：0.819～2.21 mSv，平均（1.02±0.45）mSv。

3 討論

256層螺旋CT采用0.625 mm的128 排稀土陶瓷探測器，單次覆蓋8 cm，旋轉時間0.27 s/周，對于一般患兒需要3 個心動周期，2 次曝光、一次移床采集數(shù)據；個別較大患兒需要5 個心動周期，3 次曝光完成檢查2 次移床。本組在建立外周靜脈通路時首選雙下肢，其次是右上肢靜脈，以防靜脈內對比劑偽影干擾對主動脈弓及頭臂血管的觀察。上腔靜脈內有對比劑殘留時，干擾對右肺動脈的觀察及測量，影響醫(yī)生對肺動脈狹窄患者肺動脈發(fā)育情況的評估[2]。閾值設在110 HU～200 HU之間，根據觀察肺動脈、主動脈的不同及左向右、右向左血液分流的不同適當調整，在右向左分流量大時，造影劑量按1.5 mL/kg，其它按2.0 mL/kg；探測點放在降主動脈心室腔平面，在患兒移動探測點位于降主動脈外時，觀察左心室有造影劑立即手動觸發(fā)掃描。

本組54 例患兒術前CTA檢查發(fā)現(xiàn)228 處畸形，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)198 處，手術證實233 處，對比發(fā)現(xiàn)CTA漏診房間隔缺損3處，卵圓孔未閉2 處，回顧性分析此5 例CTA圖像，發(fā)現(xiàn)左、右心房造影劑濃度差異小，或右心房造影劑濃度太高，形成偽影，造成房間隔結構顯示不清晰，心外畸形全部診斷正確；超聲心動圖漏診35 處，全部為心外畸形，考慮受胸廓及肺內氣體偽影的干擾，其結果準確性很大程度上依賴于操作者的個人技術和經驗。MSCT診斷先心病最大的不足是不能提供心血管功能、血流動力學及血氧含量等方面的信息，不能顯示瓣膜活動、脫垂、裂缺等。

兒童處于生長發(fā)育期，細胞分裂更新速度和比例遠高于成人，與成人相比，其對射線的敏感性是成人的10余倍。接受同樣的輻射劑量，兒童一生患癌癥的風險率明顯高于成人。并且年齡越小危險性越大。嬰幼兒接受射線會有更大的危險，可導致自血病或其他腫瘤的發(fā)生率升高[3]。減少CT射線劑量非常必要，主要方法有降低管電流、管電壓，增大螺距、控制掃描范圍和盡可能地降低掃描次數(shù)、心電門控電流調節(jié)技術及螺距自動匹配技術的應用。本組采用前門控掃描技術，同時降低管電流、管電壓、曝光時間，大大降低輻射劑量，平均為(1.02±0.45)mSv，Scheffel[4]研究結果顯示，DSCT前瞻性心電門控成像，平均輻射劑量為2.5 mSv。256 層螺旋CT擁有135 ms時間分辨率，極大減少呼吸偽影，提高圖像清晰度，從而提高診斷準確率。

總之，256 層螺旋CT前瞻性心電門控掃描技術，在先心病檢查中具有安全、迅速、無創(chuàng)等優(yōu)點，對大血管畸形敏感度、特異度、準確度極高，明顯優(yōu)于超聲心動圖；對解剖結構的顯示可與心血管造影媲美；缺點為不能顯示瓣膜活動、脫垂、裂缺等信息；具有一定輻射危害。

[1]AAPM task group 23 of the diagnostic imaging council CT committee.The measurement reporting，and management of radiation dose in CT[AAPM Report 96].Washington: American Asmciation of Physicists in Medicine,2008:13.

[2]杜靖,姜濤,周杰,等.320 排動態(tài)容積CT對嬰幼兒復雜.型先天性心臟病的應用價值[J].中國醫(yī)學影像技術,2011,27(6):1174-1177.

[3]Donnelly LF.Reducing radiation dose associated with pediatric CT by decreasing unnecessary Examination[J].Am J Roentgenol,2005,184(2): 655-657.

[4]Scheffel H, Alkadhi H,Leschka S,et a 1.Low-dose CT coronary angiography in the Step-and-shoot mode：diagnostic performance[J].Heart, 2008, 94(9):l 132-1137.