張小玉

睫狀體分離是眼外傷的主要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致持續(xù)的低眼壓。目前對(duì)這類疾病的治療效果還不很理想，而長(zhǎng)期低眼壓導(dǎo)致眼球萎縮，喪失視功能。本研究對(duì)2007年7月-2012年7月間治療的睫狀體分離病例的方法及療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2007年7月-2012年7月間收治睫狀體分離患者16 例（16 眼），其中男11 例，女5 例；右眼7例，左眼9 例；年齡9～69 歲，平均（34.31±18.11）歲。入院時(shí)眼壓0～8.30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均（4.32±2.92）mmHg。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：均為頓挫傷后無眼球破裂口，UBM證實(shí)睫狀體分離病例。眼壓采用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量，3 次測(cè)量平均值。視力采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)裸眼視力，主覺小瞳驗(yàn)光，矯正視力。

1.2 方法 (1)藥物治療：3 例分離口均<60°且為受傷早期。散瞳，加壓包扎患眼。皮質(zhì)類固醇滴眼，及地塞米松結(jié)膜下注射。20%甘露醇靜脈滴注。(2)激光治療:2 例離斷口為 60°～90°，另外1 例為術(shù)后補(bǔ)充治療。用氬離子激光光凝離斷口。術(shù)前用1% Pilocarpine 縮瞳，在三面鏡下看到離斷口處暴露的鞏膜面和睫狀體面，先自鞏膜突開始，光凝整個(gè)暴露的鞏膜面，激光量1W，見鞏膜面有氣泡形成為宜。然后自離斷口深處開始，自后向前光凝暴露的睫狀體面，激光量0.6 W，見睫狀體面變灰白為宜。術(shù)后用1%的阿托品散瞳。激光量0.6～1 W，光斑 50～100 μm，光照時(shí)間0.1～0.15 s。(3)手術(shù)治療：11 例離斷口均>90°，7 例行單純睫狀體固定縫合術(shù)，4 例聯(lián)合玻璃體手術(shù)。睫狀體固定縫合術(shù)：術(shù)前用1% Pilocarpine縮瞳。于斷離口處做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，在角膜緣后4mm做2/3 鞏膜厚度、平行角膜緣的深板層鞏膜瓣，向前分離鞏膜瓣2～3 mm，其范圍大于離斷口約2 個(gè)時(shí)鐘位。角膜緣后2mm處，在鞏膜床上切透深層鞏膜，1 次約3mm，切開后可見睫狀體上腔液體流出，切口下方見睫狀體組織，用10-0 無創(chuàng)傷尼龍線從深層鞏膜前唇進(jìn)針，淺行穿過睫狀體組織，后唇出針，邊逐漸切開邊間斷縫合，間距1.5 mm依次進(jìn)行，直至完成。盡量排盡睫狀體上腔液體，但睫狀體組織不能嵌頓于切口處。間斷縫合復(fù)位的鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。如聯(lián)合玻璃體切除術(shù)，則先行鞏膜瓣，再行標(biāo)準(zhǔn)玻璃體切除三切口，行玻璃體切除后，再行睫狀體固定縫合術(shù)。

2 結(jié)果

16 例中有15 例離斷口封閉，睫狀體脈絡(luò)膜復(fù)位。1 例術(shù)后眼壓偏低，查房角見縫線有脫落，睫狀體分離閉合不全，給予激光補(bǔ)充治療后睫狀體復(fù)位，眼壓恢復(fù)。平均復(fù)位時(shí)間為(15.24±11.22)d。2 例睫狀體固定縫合術(shù)后早期眼壓高，藥物控制后下降。1 例聯(lián)合經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)后眼壓仍然低，隨訪未見黃斑水腫。治療后平均眼壓（14±4）mmHg。16 例術(shù)后視力不同程度提高，平均提高3 行，有4 例早期睫狀體單純損傷病例視力恢復(fù)到1.0 以上。

3 討論

睫狀體分離多見于眼挫傷，由于鞏膜與睫狀體之間連接疏松，眼挫傷時(shí)極易導(dǎo)致睫狀體損傷。鈍性外力造成眼球瞬時(shí)變形，角膜及前部鞏膜突然向后移位，由于眼內(nèi)液體不能被壓縮，使赤道部代償性擴(kuò)張，這種強(qiáng)制性的擴(kuò)張回彈時(shí)對(duì)睫狀體的牽拉導(dǎo)致睫狀體解離或脫離。前房與脈絡(luò)膜上腔直接相通后，房水直接由前房流入脈絡(luò)膜上腔，使房水循環(huán)中另一條通道—脈絡(luò)膜鞏膜通道流出顯著增加導(dǎo)致眼壓下降[1]。低眼壓容易導(dǎo)致角膜水腫，后彈力層皺褶，視盤和視網(wǎng)膜充血水腫，長(zhǎng)期低眼壓導(dǎo)致患者視功能降低甚至喪失，眼球萎縮，因此需要積極治療此類并發(fā)癥[2]。而治療睫狀體分離的關(guān)鍵是封閉其離斷口，阻斷旁路引流。

糖皮質(zhì)激素與小梁網(wǎng)細(xì)胞有特殊的親和力，如小梁網(wǎng)細(xì)胞上存在高濃度的糖皮質(zhì)激素受體則更容易使房水外流通道阻力增加，眼壓升高[1]。阿托品散瞳，使虹膜根部堆積在離斷口處，阻斷其異常通道，促使離斷口閉合[3]。甘露醇的脫水作用可以有效消除脫離區(qū)的液體，打破外傷引起低眼壓的惡性循環(huán)，睫狀體或及脈絡(luò)膜脫離及分離得以減輕或恢復(fù)，房水引流減少，分泌增加，低眼壓得以有效糾正。其引起的降低眼壓作用是非常短暫的，而因阻斷低眼壓的惡性循環(huán)其升高眼壓的作用是主要且持久的[1]。我們觀察對(duì)于離斷口較?。?60°）的睫狀體分離早期病例經(jīng)過治療，隨著房水的產(chǎn)生與排出達(dá)到新的動(dòng)態(tài)平衡后，淺前房逐漸加深，眼壓恢復(fù)正常，分離口粘連消失。

對(duì)于睫狀體分離口>90°的病例我院行睫狀體固定縫合術(shù)。我們的體會(huì)是：（1）定位準(zhǔn)確，術(shù)中縫合范圍應(yīng)超過離斷口1～2 個(gè)鐘點(diǎn)位。（2）分離鞏膜瓣不宜過于靠前，避免損傷Schlemm氏管，亦不能太靠后，否則容易穿通睫狀體平坦部，使玻璃體流出。（3)一次切通深層鞏膜床的范圍不應(yīng)過大，邊切邊縫，以免睫狀體脫出傷口。（4)縫合睫狀體時(shí)，縫針平行角膜緣，潛行穿過色素膜，針的走行應(yīng)長(zhǎng)一點(diǎn)，色素膜縫合太多可致瞳孔變形或造成周邊虹膜前粘連，色素膜縫合太少，術(shù)后縫線易脫落，手術(shù)失敗。（5)避免睫狀體經(jīng)線位上移位固定，如靠近虹膜根部，會(huì)損傷虹膜動(dòng)脈大環(huán)，引起睫狀體大量出血。（6)3、9 點(diǎn)位縫合睫狀體時(shí)針距可稍寬，避免損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈。這與李山祥等[3]、黃愛平等[4]報(bào)道一致。

對(duì)于中間病例（離斷口為60°～90°），我們給予激光治療。由于外傷常合并前房積血、角膜水腫等，同時(shí)眼壓低、前房淺，房角常難看清，故要選擇病例，分清結(jié)構(gòu)以防損傷周圍組織造成或加重白內(nèi)障等。激光量要掌握適中，可從偏小逐漸加大略作調(diào)整。病例選擇要靈活掌握，斷離口雖小于60°但病史較長(zhǎng)藥物治療無效也可進(jìn)行激光治療。手術(shù)后斷離口封閉不良的也可以激光補(bǔ)充治療。

我們還觀察到，越早期的病例治療后視功能提高越好。4 例早期睫狀體單純損傷病例視力恢復(fù)到1.0 以上。合并晶狀體玻璃體視網(wǎng)膜損傷的較重病例，亦為越早期治療視力提高越好。

通過對(duì)我院外傷睫狀體分離治療觀察，睫狀體分離治療的關(guān)鍵是封閉其離斷口，阻斷低眼壓惡性循環(huán)。早期治療是恢復(fù)視功能的關(guān)鍵。根據(jù)不同的情況作不同的處理，在處理并發(fā)癥和睫狀體復(fù)位后絕大多數(shù)患者恢復(fù)良好。

[1]劉瑞芳，萬新順，韓麗英.甘露醇治療外傷性低眼壓[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31(7):516-518.

[2]張紅兵，孫乃學(xué)，梁厚成，等.內(nèi)窺鏡下玻璃體切除術(shù)治療低眼壓的臨床分析[J].國(guó)際眼科雜志，2009，9(6):1182-1184.

[3]李山祥，聞祥根，龍崇德，等.外傷性睫狀體分離的治療[J].臨床眼科雜志，2005，13(1):65-67.

[4]黃愛平，張建良，唐祝元，等.縫合復(fù)位術(shù)在外傷性睫狀體分離中的臨床應(yīng)用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30(2):124-126.