王威 高松 李建哲 沙闖

胸腹聯(lián)合傷是指同一致傷因素同時(shí)造成胸、腹腔臟器的連續(xù)性損傷，包括膈肌的損傷,病情復(fù)雜、危重，易漏診、誤診，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致死亡或帶來(lái)嚴(yán)重后遺癥［1］。我院從 1994年～2010年共收治胸腹聯(lián)合傷病人 64 例，總結(jié)其診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組 64 例中，男 56 例，女 8 例；年齡 8～77 歲，平均 36 歲。其中穿透性傷 28 例，主要為刀刺傷。閉合性傷 36 例，其中交通肇事 27 例，墜落傷 7 例，爆炸傷和塌方各 1 例。胸部損傷中血?dú)庑夭∪?46 例，肋骨骨折 35 例，其中多發(fā)肋骨骨折連枷胸 15 例。腹腔臟器損傷中脾破裂 28 例，肝破裂 14 例，系膜血管損傷 12 例，胃破裂 9 例，小腸破裂 5 例，結(jié)腸破裂 4 例，腎破裂 4 例。入院時(shí)休克病人 34 例。

1.2 診斷及救治措施 接診后根據(jù)傷情先采取必要的應(yīng)急救治措施，快速建立多條靜脈通道，補(bǔ)充血容量?？焖俜忾]胸部傷口，有連枷胸反常呼氣者，局部紗布?jí)浩?，膠帶固定。如病情允許盡可能行B超、X光、CT等常規(guī)檢查。病情危重者可行腹腔、胸腔穿刺檢查確診，本組病人腹穿陽(yáng)性 38 例，胸穿陽(yáng)性 19 例。術(shù)前確認(rèn) 36 例，確認(rèn)率 56.3%。

本組 64 例病人均急診手術(shù)治療，左開胸探查 33 例，右開胸探查 12 例，胸腹聯(lián)合切口 5 例，單純開腹加胸腔閉式引流術(shù) 14 例，分別開胸開腹手術(shù) 39 例。肺修補(bǔ)術(shù) 30 例，脾切除術(shù) 24 例，脾修補(bǔ)術(shù) 4 例，肝胸補(bǔ)術(shù) 14 例，胃修補(bǔ)術(shù) 9 例，腸修補(bǔ)術(shù) 7 例，結(jié)腸造瘺II期吻合 2 例。術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抗休克、抗感染、抑制肺水腫、改善心肺功能治療。

2 結(jié)果

本組治愈 58 例，死亡 6 例，病死率 9.4%，4 例死于失血性休克，1 例死于術(shù)后成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS），1 例死于多器官功能衰竭（MOF），死亡病人多為復(fù)合傷，伴有顱腦損傷，脊柱四肢及骨盆骨折等。術(shù)后發(fā)生膿胸 12 例，ARDS 8 例，切口感染和膈下感染 6 例，急性腎功能衰竭 3 例，粘連性腸梗阻 3 例，其中 1 例二次手術(shù)。

3 討論

胸腹聯(lián)合傷是指膈肌上下區(qū)域的外傷，同時(shí)伴有膈肌損傷，因該部位損傷往往累及胸腹腔多個(gè)臟器，在診斷和治療上比較復(fù)雜，膈肌損傷常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，屬于最易漏診的損傷之一［2］。本組病人術(shù)前確診率僅為 56.3%，多數(shù)病人是在術(shù)中探查時(shí)明確診斷。特別是一些下胸壁的穿透性胸外傷，膈肌裂口較小，早期癥狀表現(xiàn)很不明顯，而且有時(shí)腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。本組有 2 例左側(cè)下胸部刀刺傷病人先行胸腔閉式引流術(shù)后出現(xiàn)高熱，開胸探查證實(shí)為膈肌裂傷、結(jié)腸破裂，腸內(nèi)容物進(jìn)入胸腔引起膿胸，造成漏診。因此對(duì)于開放性損傷特別要注意傷口的部位，走行方向，深度，以便估計(jì)可能受傷的器官。對(duì)難以確定的損傷，如病人生命體征平穩(wěn)，可用胸腔鏡檢查，明確診斷，同時(shí)還能在鏡下完成一些簡(jiǎn)單手術(shù)。閉合性膈肌破裂的病人常合并全身多發(fā)傷，來(lái)診時(shí)多處于休克狀態(tài)，在積極抗休克、改善通氣的情況下，如病情允許，可做一些必要的檢查，如B超、X線、CT等，以便明確診斷，更好地選擇手術(shù)的入路。對(duì)于危重患者，不必強(qiáng)求影像學(xué)檢查確診，可行胸腔、腹腔穿刺簡(jiǎn)易手段確診，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。胸腔、腹腔穿刺操作簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確率高，可及時(shí)明確胸腔腹腔出血情況，是胸腹聯(lián)合傷常規(guī)的檢查方法［3］。

胸腹聯(lián)合傷病人多數(shù)伴有呼吸循環(huán)功能障礙，因合并其它部位的復(fù)合傷而使病情復(fù)雜而嚴(yán)重，本組病人來(lái)診時(shí)，休克患者占 53.1%，因此急診處理是否及時(shí)、適當(dāng)直接關(guān)系到病人治療的成敗。對(duì)于開放性氣胸病人要及時(shí)封閉傷口，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管，迅速建立多條補(bǔ)液通道，抗休克補(bǔ)液。胸廓蹋陷、連枷胸病人局部行紗布加壓固定，張力性氣胸病人急診行胸腔閉式引流術(shù)等。然后根據(jù)病人的傷情選擇合適的手術(shù)方式和手術(shù)入路。手術(shù)的主要目的是控制威脅生命的出血，修補(bǔ)破裂臟器及膈肌。手術(shù)方法要簡(jiǎn)便、迅速、有效。通常首先要明確是否需要剖胸及剖腹手術(shù)，根據(jù)胸腹腔臟器損傷情況及危及生命的程度選擇剖胸及剖腹的次序［4］。我們常用的手術(shù)入路有三種：（1）剖胸手術(shù)：病人多數(shù)以胸部癥狀為主，腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。術(shù)中開胸止血修補(bǔ)肺部損傷，膈肌破裂等，可切開膈肌探查上腹部臟器，多為下胸部銳器傷病人采用的手術(shù)方法。（2）剖腹手術(shù)：多數(shù)病人腹部癥狀明顯，有內(nèi)出血或腹膜炎體征，而胸部癥狀輕微，可行胸腔閉式引流觀察胸部病情，同時(shí)剖腹處理腹腔臟器損傷。（3）剖胸剖腹手術(shù)或胸腹聯(lián)合切口手術(shù)：病人多傷情較重，如創(chuàng)傷性膈疝，剖胸控制致命出血，修補(bǔ)膈肌后再剖腹探查腹腔臟器。目前，不主張胸腹聯(lián)合切口，因該切口切斷肋弓后易造成感染和術(shù)后疼痛，不利于肺復(fù)張［5］。本組有 5 例胸腹聯(lián)合切口病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，3 例術(shù)后有持續(xù)發(fā)熱，胸部頑固性疼痛癥狀。

胸腹聯(lián)合傷因傷情復(fù)雜，對(duì)呼吸循環(huán)影響較大，術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如ARDS、MOF、膿胸等，因此術(shù)后治療也極為關(guān)鍵，特別是對(duì)休克、肺挫傷、肺水腫的治療。因?yàn)樾菘撕头未靷谛馗孤?lián)合傷時(shí)多同時(shí)存在，休克需要大量補(bǔ)液，而肺挫傷又要控制補(bǔ)液，因此要嚴(yán)格根據(jù)生命監(jiān)控指標(biāo)控制輸液速度及輸液量，晶體、膠體補(bǔ)液比例要恰當(dāng)，正確使用皮質(zhì)激素、抗生素、強(qiáng)心劑、利尿劑及平喘劑。如果病人術(shù)后血氧較低，咳痰困難，要及時(shí)行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，以便病人能順利度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期。本組 8 例病人出現(xiàn)ARDS，行呼吸機(jī)輔助呼吸治療，1 例病人因高齡、心肺功能差而死亡。早期氣管切開呼吸機(jī)輔助呼氣，可改善病人的低氧狀態(tài)，減輕病人氧消耗，同時(shí)又能保持呼吸道通暢，特別是對(duì)連枷胸病人又起到呼吸機(jī)胸廓固定作用。胸腹聯(lián)合傷病人腹腔臟器進(jìn)入胸腔易引起感染，特別合并空腔臟器破裂時(shí)，膿胸的發(fā)生率較高，本組病例膿胸發(fā)生率為 19%，因此早期就要聯(lián)合應(yīng)用廣譜有效的抗生素控制感染，同時(shí)注意觀察病人體溫及胸腔閉式引流液的性狀，特別是脾切除患者抵抗力低下易引起嚴(yán)重的感染。術(shù)后多數(shù)病人還需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療及應(yīng)用抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等，這些術(shù)后綜合治療措施可以幫助病人度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期，減少并發(fā)癥的發(fā)生及病人的死亡。

總之，胸腹聯(lián)合傷病情嚴(yán)重、復(fù)雜，有時(shí)確認(rèn)較為困難，而且容易漏診，因此早期診斷及時(shí)合理地手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵。術(shù)后抗休克，抑制肺水腫，抗感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

[1]王偉.胸腹聯(lián)合傷的急診急救[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(18):37.

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[3]項(xiàng)鶴彬,趙志軍,任成偉,等.胸腹聯(lián)合傷 52 例診治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志,2006,11(3):158-160.

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