劉 燕

(江蘇省徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院 221131)

臨床藥學(xué)是以研究和指導(dǎo)臨床合理用藥為中心的藥學(xué)服務(wù)，是以患者為對(duì)象，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)，密切結(jié)合臨床，研究藥物應(yīng)用的安全性、有效性、合理性以及開(kāi)展藥物安全性和藥效臨床評(píng)價(jià)的藥學(xué)分支學(xué)科［1］。臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的核心工作，是新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變，是藥學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。我院臨床藥師開(kāi)展了臨床藥學(xué)服務(wù)工作，與臨床醫(yī)護(hù)成為伙伴，成為醫(yī)療組的一員，在臨床科學(xué)、合理、有效用藥中發(fā)揮了極大作用，現(xiàn)將我院開(kāi)展臨床藥學(xué)的工作模式及作用介紹如下。

1 開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的必要性

1.1 不合理用藥嚴(yán)重影響藥物治療的安全性和有效性 研究表明，藥物相互作用的發(fā)生率為2.2%—70.3%，患者有臨床癥狀的藥物相互作用發(fā)生率為11.1%［2］。醫(yī)師在使用藥物過(guò)程中對(duì)藥物適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、劑量、療程、給藥方式、途徑或聯(lián)合用藥等要素中任一不規(guī)范，均將降低藥物療效，影響醫(yī)療安全。雖然醫(yī)師有豐富的治療知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，但其它藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)則比較欠缺。例如:有些醫(yī)師把控、緩釋長(zhǎng)效制劑與半衰期長(zhǎng)的長(zhǎng)效藥物混為一談，有的甚至讓患者將緩釋片掰開(kāi)服用，而藥師正好可以彌補(bǔ)這一不足，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性、有效性。

1.2 不合理用藥是醫(yī)療糾紛的重要原因 不合理用藥往往有違醫(yī)療原則，由此帶來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量下降、藥物不良反應(yīng)和損害是導(dǎo)致醫(yī)療事故引發(fā)醫(yī)療糾紛的直接原因。同時(shí)，不合理用藥尤其是無(wú)指證的多種藥物聯(lián)合使用，或直接使用二、三線藥物往往增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者的信任度和滿(mǎn)意度，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。

2 我院臨床藥學(xué)服務(wù)的工作模式

2.1 培訓(xùn)臨床藥師，積累豐富的醫(yī)藥知識(shí) 要求臨床藥師除了應(yīng)系統(tǒng)掌握藥物知識(shí)外，還必須掌握基本的臨床知識(shí)，學(xué)習(xí)《內(nèi)科學(xué)》、《診斷學(xué)》、《循證醫(yī)學(xué)》、《醫(yī)患溝通》、《檢驗(yàn)和臨床》等相關(guān)知識(shí)課程，提高自己的臨床分析能力，有的放矢地為醫(yī)師提供合理的用藥建議。

2.2 成立藥事服務(wù)中心，主要收集、整理、反饋藥學(xué)情報(bào)信息我院是一所地處城鄉(xiāng)結(jié)合部的二級(jí)醫(yī)院，同時(shí)設(shè)精神科病區(qū)二個(gè)。我院藥事服務(wù)宗旨是:保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，藥事服務(wù)中心通過(guò)各種渠道獲取藥物的新動(dòng)態(tài)、新治療成果，對(duì)ADR信息、老藥新用、藥物相互作用、禁忌癥、藥物價(jià)格、產(chǎn)品來(lái)源等信息進(jìn)行分類(lèi)整理，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行發(fā)布，為臨床醫(yī)師做好信息服務(wù)工作。例如:2008年9月，我院骨科一患者應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦時(shí)飲啤酒約100ml后出現(xiàn)面紅、頭痛、胸悶、BP下降、出汗等癥狀，藥事服務(wù)中心接報(bào)告后通過(guò)閱讀藥物使用說(shuō)明書(shū)、上網(wǎng)搜索后得出患者是應(yīng)用此藥物后飲酒而引起的“雙硫侖樣反應(yīng)”。立即向全院發(fā)布信息，引起各臨床科室注意，避免類(lèi)似案例重復(fù)出現(xiàn)。

2.3 臨床藥師參加查房 一種是與醫(yī)師一起查房，一種是臨床藥師自行查房［3］。參與查房是臨床藥學(xué)服務(wù)最基本、最重要的工作，是促進(jìn)合理用藥溝通的重要渠道。

2.3.1 與醫(yī)師一起查房根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，選擇病情變化多，用藥復(fù)雜的科室，如精神科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科等科室，定期跟隨臨床醫(yī)師查房，通過(guò)醫(yī)師對(duì)患者的病情介紹、分析、討論，直觀了解患者的具體情況，熟悉疾病特點(diǎn)，明確醫(yī)師的用藥思路。同時(shí)主動(dòng)和醫(yī)、護(hù)、患交流，了解患者的癥狀、體征變化，對(duì)患者的用藥過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)把關(guān)［4］。臨床藥師應(yīng)密切關(guān)注患者對(duì)醫(yī)囑的依從性、用藥后療效及體征變化的不良反應(yīng)。從藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)臨床用藥進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)師擬訂或修訂臨床藥物治療方案提供幫助。例如查房中發(fā)現(xiàn)高血脂患者往往伴有其它系統(tǒng)疾病，并長(zhǎng)期或短期使用其它藥物。如伴胃潰瘍患者長(zhǎng)期服用H2受體拮抗藥西咪替丁、伴抑郁癥患者長(zhǎng)期服用氟西汀、伴心率失?；颊叻冒返馔?，這些藥物均可使降血脂的他汀類(lèi)藥物的血藥濃度升高，增加其不良反應(yīng)。在和床位醫(yī)師溝通后，調(diào)整調(diào)脂治療方案，避免藥物相互作用，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3.2 臨床藥師自行查房 主要是針對(duì)用藥史提供不夠詳細(xì)，用藥有疑問(wèn)，用藥復(fù)雜以及發(fā)生不良反應(yīng)的患者，觀察其用藥后的效果，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況，糾正不合理的用藥方法，對(duì)于服用特殊藥物的患者單獨(dú)予以交待注意事項(xiàng)。

2.4 書(shū)寫(xiě)藥歷 在臨床工作中，藥歷是臨床藥師參與臨床用藥的記錄和總結(jié)，是開(kāi)展臨床藥學(xué)工作必不可少的重要資料［5］。我院從2009年初要求臨床藥師為特殊危重患者建立藥歷，如同病歷是醫(yī)師了解病人既往史和治療過(guò)程的寶貴依據(jù)一樣，藥歷則是以記錄藥物治療為重點(diǎn)的技術(shù)檔案，是病人個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。因此至少應(yīng)對(duì)符合以下2個(gè)條件的患者建立藥歷:(1)患者一種或多種慢性病。(2)需要長(zhǎng)期藥物治療。(3)可能需要根據(jù)病人的病理需和生理情況調(diào)整劑量，避免發(fā)生不良反應(yīng)。(4)存在多種藥物治療時(shí)發(fā)生藥物相互間作用的可能。臨床藥師通過(guò)藥歷能夠完整地了解既往史、藥物治療史、藥物過(guò)敏史等，積極主動(dòng)地協(xié)助醫(yī)師實(shí)施合理有效的藥療措施［6］。并定期在相關(guān)科室進(jìn)行溝通、了解。我院精神科病人住院時(shí)間長(zhǎng)、多伴有其它系統(tǒng)疾病，而本身需長(zhǎng)期服用抗精神病藥物。如抑郁癥患者長(zhǎng)期服用氟西汀，此藥在體內(nèi)消除半衰期較長(zhǎng)，即使停止服藥，其藥物相互作用的危險(xiǎn)性還要持續(xù)一段時(shí)間，我們就特別提醒臨床醫(yī)師注意。

2.5 進(jìn)行處方分析 按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范(試行)》，我院按要求成立處方點(diǎn)評(píng)小組，定期隨機(jī)抽查處方100張，病歷30份，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析，并書(shū)寫(xiě)抗菌藥物分析報(bào)告和合理用藥報(bào)告，對(duì)于不合理處方和不合理用藥，上報(bào)院藥事委員會(huì)進(jìn)行通報(bào)，并與經(jīng)濟(jì)掛鉤，從而促進(jìn)醫(yī)療用藥水平的提高。

2.6 開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.6.1 監(jiān)測(cè)ADR參與查房過(guò)程中，臨床藥師主動(dòng)服務(wù)于臨床，參與藥品ADR監(jiān)測(cè)全過(guò)程，負(fù)責(zé)填報(bào)、核實(shí)、評(píng)價(jià)、整理ADR。協(xié)助臨床預(yù)防嚴(yán)重ADR發(fā)生，減少藥源性疾病的發(fā)生，提高藥物治療的有效性。并對(duì)各科上報(bào)的藥物ADR進(jìn)行總結(jié)，撰寫(xiě)論文并發(fā)表。

2.6.2 觀察療效 對(duì)重癥、危重患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，應(yīng)對(duì)藥物療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以評(píng)估治療效果及確定是否需要調(diào)整治療方案。如對(duì)急性心?；颊撸枰P(guān)注患者心功能、心電圖的變化，同時(shí)注意心率、血壓、電解質(zhì)的變化，對(duì)用藥進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2.7 開(kāi)展用藥咨詢(xún)和合理用藥教育

2.7.1 用藥咨詢(xún)我院藥劑科本著以人為本的宗旨，非常重視臨床藥學(xué)工作的發(fā)展，從2005年10月在門(mén)診藥房設(shè)立藥物咨詢(xún)窗口，安排了臨床醫(yī)學(xué)和中級(jí)以上職稱(chēng)的人員常規(guī)處理藥物咨詢(xún)工作，通過(guò)專(zhuān)業(yè)性地解答醫(yī)師和病人藥品方面的問(wèn)題，彌補(bǔ)醫(yī)師在用藥方面的不足，監(jiān)督指導(dǎo)臨床合理用藥。在咨詢(xún)服務(wù)的過(guò)程中，通過(guò)及時(shí)的向醫(yī)務(wù)人員宣講《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等法律、法規(guī)、文件，強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)這些文件的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行力度，有效地遏制抗生素濫用的問(wèn)題。

2.7.2 合理用藥教育 針對(duì)糖尿病、高血壓、房顫、血脂異常等慢性疾病患者進(jìn)行非藥物和藥物治療等方面教育［7］。針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)化治療性生活方式的改變，包括患者戒煙、體驗(yàn)鍛煉等生活習(xí)慣。向患者交代用藥方法、藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)如應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦時(shí)及停藥一周內(nèi)禁止飲酒等，交代藥物如胰島素的儲(chǔ)存方法、胰島素筆的使用方法、提醒患者認(rèn)真閱讀藥物使用說(shuō)明書(shū)，以提高患者的用藥依從性，從而保證患者的用藥安全性。

3 結(jié)語(yǔ)

衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出，要以“服務(wù)病人為中心，臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床藥學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作”?？梢?jiàn)，臨床藥學(xué)已成為醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，這就要求作為臨床藥學(xué)主體的臨床藥師，要在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)、完善、提高自身的理論、實(shí)踐水平，做好醫(yī)師的助手，促進(jìn)安全、有效、合理用藥的執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)臨床藥學(xué)工作的價(jià)值和意義。

［1］古城.美國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀［J］.中國(guó)處方藥，2009，4(4):56.

［2］劉治軍，傅得興，孫春華，等.體內(nèi)藥物相互作用研究進(jìn)展［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2006，8(1):33.

［3］范魯雁.在職培養(yǎng)臨床藥師的實(shí)踐與體會(huì)［J］.中國(guó)藥房，2007，18(1):691.

［4］楮燕琦，賈丹，王育琴.病例討論在臨床藥師培養(yǎng)中的作用［J］.中國(guó)藥師，2007，10(12):1239.

［5］徐霞，周文，紀(jì)松崗.建立規(guī)范化藥歷，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量［J］.中國(guó)藥師，2006，9(4):377 －378.

［6］李鳳英.當(dāng)前藥師參與臨床用藥可開(kāi)展內(nèi)容［J］.工企醫(yī)刊，2009，22(1):55.

［7］饒明利，王文志，黃如訓(xùn).中國(guó)腦血管病防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:13－16.