孫玉文

(貴州省六盤水市水城礦業(yè)總醫(yī)院 553000)

急腹癥是常見病、多發(fā)病。其特點(diǎn):發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。本文根據(jù)在基層醫(yī)院的臨床實(shí)踐結(jié)合診療設(shè)備不足的實(shí)際，探索急腹癥最基本的診斷思路和便捷規(guī)范的操作方法，內(nèi)容如下。

1 詢問(wèn)病史的簡(jiǎn)要路徑和步驟

1.1 病人就診，主訴腹痛，醫(yī)師要常規(guī)地快速用眼掃描病人，根據(jù)病人的性別、年齡和職業(yè)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等一般情況，有無(wú)休克表現(xiàn)，在排除了外傷的情況下，行成一個(gè)初步的疾病范圍和印象。醫(yī)師正確的診斷邏輯思維應(yīng)首先是要將常見病、多發(fā)病在大腦中按系統(tǒng)疾病羅列出來(lái)，再?gòu)南到y(tǒng)中將單病種一個(gè)個(gè)排除，鎖定不能排除的疾病，進(jìn)一步問(wèn)診和重點(diǎn)體檢。

1.2 根據(jù)病人的癥狀和體征迅速區(qū)分出是內(nèi)科系統(tǒng)還是外科系統(tǒng)疾病的兩大分野。因?yàn)閮?nèi)科系統(tǒng)疾病以藥物治療為主，有緩沖的時(shí)間做進(jìn)一步輔助檢查，明確診斷和治療。外科急腹癥通常都有腹膜炎。病人是否存在腹膜炎，是醫(yī)師在體檢時(shí)首先要重視的體征。因?yàn)楦鼓ぱ椎拇嬖凇⑻崾炯膊‰y免要采取手術(shù)的方法治療，外科疾病有明確的手術(shù)時(shí)限和手術(shù)條件限制，不可延誤病情，這是急腹癥診斷的關(guān)鍵所在。

1.3 急腹癥是以消化系統(tǒng)發(fā)病為主的疾病，約占60%以上，在消化系統(tǒng)中、消化道約占55%以上。在詢問(wèn)病史時(shí)，為提高問(wèn)診效率、避免重復(fù)和遺漏，要有先后順序的明確思路。應(yīng)先從消化道開始，排除內(nèi)科疾病，再排除外科疾病，再排除泌尿系疾病等，以此類推。因此，首先要問(wèn)病人疼痛的部位、時(shí)間、有無(wú)放射疼痛或者擴(kuò)散的區(qū)域、腹痛的性質(zhì);其次是腹痛伴隨的癥狀即嘔吐和大小便情況。簡(jiǎn)單的說(shuō):急腹癥病史詢問(wèn)的診斷便捷路徑是:“兩頭加中間”!“兩頭”指入口(口腔)“飲食情況”和出口(大小便的排泄情況)，“中間”是指腹痛情況。記住“兩頭加中間”的思路詢問(wèn)病史，可自然的直奔主題，避免漫無(wú)邊際的、長(zhǎng)時(shí)間的詢問(wèn)病史、引起已經(jīng)痛苦不堪病人的反感和不耐煩。

1.4 詢問(wèn)病史時(shí)，要注意，病人常說(shuō)“一直痛”，這個(gè)回答不能作為區(qū)別陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛的最終定論，需要補(bǔ)充詢問(wèn)如“但有時(shí)輕，有時(shí)重，或輕時(shí)可以不痛”，這樣提供兩個(gè)可能，由病人選擇或否定，便于判斷。詢問(wèn)病人腹痛是“刀割樣，針刺樣，燒灼樣，鉆頂樣”等，并無(wú)多大價(jià)值，除非病人各種疼痛的滋味都品嘗過(guò)了，有豐富的疼痛識(shí)別經(jīng)驗(yàn)，否則醫(yī)師得到的只是病人為滿足醫(yī)師希望的回答。

1.5陣發(fā)性疼痛是平滑肌強(qiáng)烈收縮引起的，所有中空的臟器疼痛都是由于平滑肌強(qiáng)烈的收縮或痙攣所致。如腸管、膽管、輸尿管及內(nèi)臟血管，痙攣時(shí)間越長(zhǎng)，疼痛就越明顯，但有間歇性。外科疾病常見單純性腸梗阻、總膽管結(jié)石、輸尿管結(jié)石、少數(shù)闌尾糞石梗阻等，但無(wú)明顯腹瀉。實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟如肝、脾、腎等，其本身并無(wú)痛覺(jué)，其痛覺(jué)來(lái)源于其本身包膜所承受的壓力，如急性肝腫大，這種痛也是持續(xù)性的，與急性腹膜炎疼痛有相似之處，但無(wú)急性腹膜炎由小變大的過(guò)程，而實(shí)質(zhì)臟器包膜較固定壓痛也較固定。

1.6陣發(fā)性疼痛常見的內(nèi)科疾病如:急性胃腸炎，區(qū)別在于有嘔吐、腹瀉，有不潔飲食史，腸鳴音活躍，腹痛定位不準(zhǔn)，壓痛不固定，無(wú)腹膜炎體征;腹型紫癜多有過(guò)敏史、有惡心、嘔吐。

1.7劇烈的持續(xù)性腹痛有陣發(fā)性加劇癥狀可能發(fā)生在絞窄性腸梗阻，最劇烈的陣發(fā)性腹痛常見于膽總管下端括約肌的痙攣，如膽道蛔蟲。其次是輸尿管結(jié)石，但這種疼痛與體征可以嚴(yán)重不符，體檢時(shí)可無(wú)腹膜刺征，也不發(fā)熱。當(dāng)然梗阻時(shí)間長(zhǎng)了發(fā)生炎癥與壞死是病情發(fā)生質(zhì)的改變，也可能需要手術(shù)解決的。

1.8女性病人要結(jié)合病史考慮卵巢濾泡破裂或黃體破裂、宮外孕、急性盆腔炎、和卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。女性成年病人若有持續(xù)性腹痛伴休克體征要警惕宮外孕、要問(wèn)月經(jīng)史，做腹腔穿刺，方便時(shí)可做后穹窿穿刺確診。

1.9持續(xù)性腹痛多為內(nèi)臟炎癥、急性充血和水腫所致，沒(méi)有起伏、也沒(méi)有間隙。引起最劇烈持續(xù)性腹痛的，應(yīng)是胰液引發(fā)的腹膜炎，特別是急性出血性壞死性胰腺炎，一旦發(fā)生，腹痛常伴有休克，要常規(guī)做腹腔穿刺幫助診斷，當(dāng)抽出血性滲出液結(jié)合飲食史及體檢其他體征，能做出比較明確的診斷。

1.10腹痛強(qiáng)度次于胰腺炎的是由酸性或堿性消化液如胃液、十二指腸液，膽汁液等這些消化液穿透消化道刺激腹膜后引起的，叩診肝濁音界減弱或消失，如急性潰瘍穿孔，疼痛也較劇烈。次之的是炎性滲出液，相比疼痛最輕的是內(nèi)出血對(duì)腹膜的刺激，但伴有休克體征。

1.11而內(nèi)科急性腸系膜淋巴結(jié)炎會(huì)有發(fā)熱等內(nèi)科癥狀和體征，嘔吐、腹瀉不明顯，持續(xù)性腹痛也不劇烈。急性肝炎持續(xù)性腹痛的有明顯黃疸和其他伴隨癥狀及流行病、傳染病史。腸結(jié)核有結(jié)核傳染病史、腸傷寒有流行病史。

1.12腹膜炎的本質(zhì) 是腹腔內(nèi)臟器的炎癥直接刺激腹膜、引起腹膜炎癥，導(dǎo)致腹壁腹膜的感覺(jué)神經(jīng)防御性反應(yīng)引起疼痛感覺(jué)的，腹壁腹膜的感覺(jué)神經(jīng)來(lái)源于體神經(jīng)，感覺(jué)定位精確。故此明確有無(wú)腹膜炎的存在，是急腹癥的診治核心。

1.13確診腹膜炎的意義腹膜炎引起的疼痛是持續(xù)性的，起伏不明顯，腹壁壓痛與腹肌緊張的范圍與腹膜炎的范圍是一致的，也就是說(shuō):體格檢查觸摸腹壁所感覺(jué)到的腹肌緊張范圍及病人所反映的壓痛范圍有多大，腹膜炎的范圍就有多大，這是診斷腹膜炎范圍和程度的關(guān)鍵。相應(yīng)體表“投影”的腹腔內(nèi)臟器就不能排除有疾病的存在，凡腹壁疼痛部位固定，疼痛由小變大，由弱到強(qiáng)，呈持續(xù)性加重，觸診有明顯的壓痛和肌緊張，都提示腹膜炎的存在，一經(jīng)確診腹膜炎，就不能排除相關(guān)內(nèi)臟疾病的存在，因此，必須建議或要求病人最終選擇到有條件的上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步檢查和手術(shù)治療。

2 體格檢查的注意事項(xiàng)

正確的方法才會(huì)有正確的診斷。若不加思索的病人說(shuō)哪里疼痛，你就去摸哪里，會(huì)導(dǎo)致病人不配合檢查、或者檢查方法不當(dāng)出現(xiàn)假陽(yáng)性體征。應(yīng)當(dāng)使病人體位自如平臥、雙膝曲屈，放松腹肌，要先問(wèn)什么地方痛，再?gòu)牟煌吹囊粋?cè)髂窩開始觸診，先要輕觸診，也就是把手伸開、平放在病人疼痛區(qū)域外的腹部，以摸到或者感覺(jué)到腹肌的張力為準(zhǔn)，這是最重要的腹部檢查。局限性腹膜炎體征中的腹肌緊張、是從不痛的腹壁肌張力摸到壓痛明顯的腹壁肌張力對(duì)比出來(lái)的，而彌漫性腹膜炎體征，是全腹的壓痛和肌緊張，腹肌的緊張度不易區(qū)分，但這類病人全身中毒情況較明顯，多伴有休克體征，結(jié)合病史，再腹腔穿刺更容易明確診斷。

3 體會(huì)

基層醫(yī)院在沒(méi)有大型醫(yī)療診斷設(shè)備(如CT、B超、生化檢查等)的條件下，為減少誤診、漏診的發(fā)生，及時(shí)、準(zhǔn)確地提高疾病的診斷率，不耽擱病情的診治，能及時(shí)做出盡快轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治的選擇，只有通過(guò)加強(qiáng)責(zé)任心和扎實(shí)的基本功來(lái)開展工作。通過(guò)嚴(yán)密的邏輯思維問(wèn)病史、耐心細(xì)致、嚴(yán)格規(guī)范操作地體格檢查、多使用聽診器、必要時(shí)的腹腔穿刺等簡(jiǎn)單的醫(yī)療設(shè)備來(lái)完成診療。來(lái)彌補(bǔ)因設(shè)備不全對(duì)診療工作質(zhì)量和水平提高的影響。日常工作重視基本理論、基本技能和基本操作，多觀察，勤詢問(wèn)，多與病人溝通。注意每一個(gè)細(xì)節(jié)，認(rèn)真做好病程記錄，注意總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。善于利用現(xiàn)有的條件，發(fā)揚(yáng)醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，一切從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，按疾病的客觀規(guī)律診治，才有可能在現(xiàn)有條件下使我們的醫(yī)術(shù)達(dá)到最好境界。使基層醫(yī)院也能出專家，也能更好的為人民服務(wù)。