杭慶雨 付 強(qiáng) 孫冰峰

(貴州省六盤(pán)水市水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院胸外科 553000)

電視胸腔鏡手術(shù)(Video－assisted thoracoscopic surgery，VATS)因其微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)愈來(lái)愈多的應(yīng)用于臨床，但由于器械價(jià)格的昂貴限制了在基層醫(yī)院的使用。單孔操作全胸腔鏡手術(shù)對(duì)周?chē)驮缙诜伟┲委熅哂星锌谛?、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快并能完成淋巴結(jié)清掃等優(yōu)點(diǎn)。我院2009年8月～2012年9月間對(duì)20例早期周?chē)苑伟┗颊卟捎脝慰撞僮魅厍荤R手術(shù)治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我院2009年8月～2012年9月間在全麻下使用單孔操作全胸腔鏡肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)的20例早期周?chē)苑伟┗颊?。入選標(biāo)準(zhǔn)為:心肺功能正常，腫物直徑在5cm以下，無(wú)其他臟器損傷和腫瘤轉(zhuǎn)移。本組中男14例，女6例，年齡35～74歲，平均53.9歲，包塊平均直徑(3.1±0.8)cm。腫瘤位于左肺11例，位于右肺9例，其中位于肺上葉者10例，位于肺下葉者9例，位于肺中葉者1例。

1.2手術(shù)方法患者取健側(cè)90°臥位，行雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，在腋后線第8肋間處做一1.5cm切口，經(jīng)切口將胸腔鏡以30°入胸腔進(jìn)行探查。同側(cè)于腋前線、腋后線之間第3～5肋間內(nèi)做4～5cm的小切口，使用乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)胸壁皮膚、肌肉。使用電刀打開(kāi)胸膜，通過(guò)電凝鉤及吸引器直接進(jìn)行分離各肺段重要血管，采用內(nèi)鏡切割縫合器縫合切斷較大血管，對(duì)較小血管行鏡下結(jié)扎、離斷，最后對(duì)手術(shù)部位的支氣管通過(guò)內(nèi)鏡切割縫合器離斷后經(jīng)操作孔取出，取出過(guò)程中注意不要污染周?chē)M織。根據(jù)患者的病理分期情況，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。針對(duì)右側(cè)縱膈淋巴結(jié)的清掃，由上腔靜脈后與迷走神經(jīng)之間縱向切開(kāi)縱膈胸膜，向上至胸膜頂部，進(jìn)行2組、4組淋巴結(jié)的清掃，注意不要損傷右側(cè)喉返神經(jīng)，對(duì)于手術(shù)視野不佳或操作不便者，可切斷奇靜脈后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。將右中葉支氣管向前胸壁牽拉，暴露隆突下區(qū)域，可對(duì)7組淋巴結(jié)主支氣管部分暴露淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。9組淋巴結(jié)可通過(guò)直接切斷下肺靜脈周?chē)幍姆雾g帶時(shí)一并清掃。針對(duì)左側(cè)縱膈淋巴結(jié)，同法切開(kāi)上縱膈胸膜至胸膜頂，直接可將2組、5組淋巴結(jié)的清掃，清掃過(guò)程中注意不要損傷膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)。所有手術(shù)操作均在胸腔鏡指示下完成。術(shù)后將切除淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。

2 結(jié)果

2.1患者平均手術(shù)時(shí)間(180±40)min，平均出血量(210±110)ml，胸腔閉式引流時(shí)間(3 ±2.3)d，住院時(shí)間(7±2.1)d，住院費(fèi)用(38000±1600)萬(wàn)元/人次，術(shù)后患者疼痛反應(yīng)較輕，僅術(shù)后第一天使用鎮(zhèn)痛藥。

2.2術(shù)后病理診斷 鱗狀細(xì)胞癌5例，腺癌11例，鱗腺癌1例，肺泡細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌1例。臨床分期:Ⅰa期10例，Ⅰb期6例，IIa期4例。

3 討論

3.1電視胸腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，已成為胸外科比較成熟的微創(chuàng)手術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快［1］、對(duì)肺功能影響小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于年老體弱、心肺功能不佳的患者和年輕女性患者。但對(duì)肺癌的根治性切除的分歧和手術(shù)難度較大而不易掌握，特別是胸膜腔廣泛粘連，不能雙腔插管單肺通氣等常列為手術(shù)禁忌［2］，其高昂的手術(shù)費(fèi)用及手術(shù)操作的難度也令許多患者及胸外科醫(yī)生望而卻步。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，VATS在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，電視胸腔鏡(VATS)外科手術(shù)具有的優(yōu)點(diǎn)也已得到認(rèn)可。但在應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)過(guò)程中，仍因根據(jù)患者個(gè)體差異、疾病的程度以及全身?xiàng)l件和治療方法的可靠性作出判斷，才能使創(chuàng)傷達(dá)到最小、療效最佳、愈后更好［3］。由于VATS比較依賴(lài)一次性耗材，且價(jià)格昂貴，VATS肺癌根治術(shù)人均費(fèi)用在4萬(wàn)/人次以上，受經(jīng)濟(jì)條件限制，是目前VATS在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尚沒(méi)有得到廣泛的應(yīng)用的原因。為了解決這些難題，我們通過(guò)技術(shù)引進(jìn)實(shí)施了單孔操作胸腔鏡肺葉切除術(shù)。其實(shí)對(duì)于實(shí)施單孔操作全胸腔鏡肺癌根治術(shù)，由于增加了一個(gè)小切口，在技術(shù)難度要求上相對(duì)于三孔法有所降低，在條件允許的情況下在處理血管時(shí)盡量使用相對(duì)便宜的血管夾或絲線結(jié)扎，可大大減少手術(shù)費(fèi)用及住院費(fèi)用，對(duì)低收入患者或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者來(lái)講才有能力接受手術(shù)治療。我們認(rèn)為單孔操作全胸腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的三孔法VATS，因?yàn)橛辛艘粋€(gè)4～5cm的小切口，為鏡下胸腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎血管提供了更為便利的條件，可以減少手術(shù)中一次性耗材的使用，有效的降低了手術(shù)費(fèi)用，完全可能在基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛開(kāi)展。

3.2單孔操作胸腔鏡切口設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn):傳統(tǒng)VATS有三個(gè)小切口，其中腋后線切口具有一些不足之處，如背部相對(duì)肌肉層次多，血供豐富，術(shù)中易出血，肋間神經(jīng)易受擠壓損傷;術(shù)后患者常感疼痛明顯，且有感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)輕度障礙;對(duì)于胸腔較小的患者，器械活動(dòng)相對(duì)空間小，造成操作困難。故減少1～2個(gè)操作孔，尤其是腋后線肩胛骨旁的操作孔，可以進(jìn)一步減少器械反復(fù)操作對(duì)肋間神經(jīng)造成的擠壓損傷，改善術(shù)后生活質(zhì)量及切口美觀;也因減少1～2個(gè)操作孔的切開(kāi)和縫合，進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)間和出血量。而單孔操作VATS根據(jù)情況相對(duì)延長(zhǎng)腋前線切口約1～2cm，所有器械均由一個(gè)切口進(jìn)出，而腋前線切口部位肌肉層次少，術(shù)后疼痛輕，對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)影響也較小;且能較好的暴露肺門(mén)結(jié)構(gòu)，保證肺門(mén)血管的安全處理。在操作困難時(shí)，尤其在如術(shù)中大出血等中轉(zhuǎn)開(kāi)胸時(shí)提供了便利和節(jié)省了時(shí)間且單孔操作切口總是可以位于開(kāi)胸切口內(nèi)，不另外增加手術(shù)創(chuàng)傷。

3.3 VATS肺葉切除的關(guān)鍵在于肺血管、支氣管的處理。我們體會(huì)解剖出血管和支氣管結(jié)構(gòu)逐個(gè)處理是胸腔鏡下肺葉切除的基本原則。本組病例我們對(duì)血管處理的方法⑴對(duì)直徑較細(xì)的血管，采用胸腔外打結(jié)，利用推結(jié)器推入胸腔內(nèi)結(jié)扎，雖較GIA處理血管費(fèi)時(shí)，但安全可靠且費(fèi)用降低;⑵對(duì)肺動(dòng)脈及肺靜脈主干等大血管使用鏡下切割縫合器Endo－GIA處理。使用Endo－GIA處理大血管雖然方便省時(shí)，但也要注意血管游離必須充分，如游離不充分強(qiáng)行插入Endo－GIA可能使血管撕裂，而導(dǎo)致不易控制的大出血。為了盡量避免血管撕裂可能我們?cè)诔浞钟坞x血管后采用先穿過(guò)一10號(hào)粗絲線做牽拉提起使血管側(cè)后方充分顯露使Endo－GIA順利通過(guò)血管間隙處理血管。在處理支氣管殘端前，先清掃支氣管旁淋巴結(jié)，用鏡下直線切割縫合器夾閉支氣管矚麻醉師膨肺見(jiàn)余肺膨脹良好、避免誤傷余肺支氣管才切割、離斷、縫合支氣管殘端。對(duì)于縱膈淋巴結(jié)我們采用負(fù)壓吸引器及電凝鉤配合先切開(kāi)縱膈胸膜顯露縱膈淋巴結(jié)及脂肪組織，然后以鏡下分離鉗和加長(zhǎng)卵圓鉗配合清掃縱膈淋巴結(jié)及脂肪組織，對(duì)基底部束帶狀組織盡量予以絲線結(jié)扎，避免出血。肺葉切除后將其置入用橡膠手套自制的標(biāo)本袋取出。

3.4單孔操作全胸腔鏡手術(shù)相對(duì)于胸腔鏡輔助小切口手術(shù)有著明顯的不同，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)是由于手術(shù)切口較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)明顯減小需要借助胸腔鏡的光源使手術(shù)野暴露更加充分，采用的其實(shí)仍是常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)方式完成手術(shù)。而單孔操作全胸腔鏡手術(shù)是完全依靠胸腔鏡顯像下通過(guò)更小的手術(shù)切口完成的胸腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)。單孔操作全胸腔鏡肺葉切除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)其實(shí)只是切口入路選擇不同，本質(zhì)上都是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。應(yīng)用VATS對(duì)肺癌患者行肺葉切除術(shù)，一直存在爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)是VATS的根治性問(wèn)題，即能否達(dá)到與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相近范圍和程度的淋巴結(jié)清掃。但對(duì)于I期及IIa期非小細(xì)胞肺癌，眾多資料顯示不僅在淋巴結(jié)清掃程度上能夠達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?］，而且能夠達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)同等的遠(yuǎn)期效果［5］。因此本組病例的選擇嚴(yán)格控制在腫物直徑＜5cm，I～I(xiàn)Ia期的早期肺癌。另外手術(shù)的徹底性方面也非常重要。這對(duì)于病情判斷、術(shù)后的綜合治療及提高治愈率是至關(guān)重要的。我們認(rèn)為單孔操作全胸腔鏡手術(shù)對(duì)肺癌治療的適應(yīng)癥應(yīng)包括⑴I～I(xiàn)Ia期肺癌，直徑小于5cm，無(wú)胸壁及縱膈侵潤(rùn);⑵胸部CT顯像可見(jiàn)縱膈淋巴結(jié)但直徑小于1.0cm，未侵及大血管的周?chē)头伟┗颊?⑶心肺功能差，不能耐受常規(guī)手術(shù)的患者。根據(jù)本組病例資料表明直徑1～2cm淋巴結(jié)腫大并不是胸腔鏡的絕對(duì)禁忌癥，應(yīng)根據(jù)探查情況和手術(shù)者的鏡下操作熟練程度決定是否行胸腔鏡手術(shù)。但術(shù)中探查或操作過(guò)程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)行開(kāi)胸手術(shù)⑴鏡下難以控制的出血;⑵腫瘤瘤體大位于肺門(mén)、解剖困難者;⑶縱膈淋巴結(jié)明顯腫大侵及血管或支氣管者;⑷胸腔內(nèi)有彌漫性致密粘連者。

單孔操作全胸腔鏡肺葉切除術(shù)法相對(duì)于三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，對(duì)于病灶較小的患者，探查時(shí)通過(guò)單孔操作以手觸摸相結(jié)合更為方便。且一定程度上減低了胸腔鏡下操作的難度。我院對(duì)20例早期肺癌患者行單孔操作全胸腔鏡手術(shù)治療，減少了術(shù)中對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷以及病灶對(duì)周?chē)M織的污染。相對(duì)于同期傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，在手術(shù)創(chuàng)傷、病灶污染、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間等方面均有重要臨床意義。單孔操作全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)三孔電視胸腔鏡手術(shù)相同，且創(chuàng)傷更小，切口美觀，手術(shù)安全，術(shù)后疼痛及感覺(jué)明顯減輕，可以作為早期肺癌患者治療的手術(shù)方式。

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