張 建

(邳州市人民醫(yī)院血液科 221300)

難治性或復發(fā)性急性髓系白血病(AML)的治療比較棘手，患者并發(fā)癥多，緩解率低，我院自2011年1月至2012年7月采用小劑量阿糖胞苷(Ara－C)和高三尖杉酯堿(HHT)(簡稱HA)與粒細胞集落刺激因子(G－CSF)同時使用治療14例難治性、復發(fā)性AML患者，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組14例均為我院住院患者，臨床診斷符合AML的診斷標準［1］，按FAB分類標準:M13例，M27例，M42例，M51例，M61例，其中難治性10例，復發(fā)性4例，平均年齡為46(17－74)歲，全部14例患者均經過傳統(tǒng)的MA、DA、HA等方案治療未取得緩解，或緩解后短期內復發(fā)或年齡較大不能耐受高劑量Ara－C化療，本組患者治療前骨髓象除2例增生低下外其余均為增生活躍或明顯活躍，原始細胞所占比例在0.308－0.924，外周血白細胞數均小于10×109/L。

難治性AML的判斷標準參照文獻［2］。

1.2治療方法 Ara－C 10mg·m－2皮下注射，每12h注射一次，第1－14天使用;HHT 1mg·m－2·d－1靜脈注射，第1－14天使用;G－CSF(里亞金)200Mg·m－2·d－1皮下注射，在第一次注射 Ara－C之前給予，至最后一次注射Ara－C之前12h停用，如果白細胞計數大于20×109/L，暫停用GCSF而不?；煟准毎芈浜笤儆肎－CSF。如果用此方案第一療程未取得完全緩解(CR)，患者接受第二個療程治療，方案與第一個療程相同，如第二個療程仍未取得CR，視治療無效，停用本方案。

治療期間加強支持對癥治療，每隔一天復查一次血常規(guī)，如果白細胞小于1.0×109/L則每天復查一次血常規(guī)，治療前后檢查肝腎功能、常規(guī)心電圖、胸片、骨髓象。

1.3療效評定按2005年11月全國白血病化學治療討論會提出的療效標準［3］評定。不良反應根據WHO標準。

2 結果

2.1療效14例患者經小劑量HA與G－CSF同時使用，并成分輸注紅細胞、血小板，預防感染等治療，8例僅接受1個療程治療即獲CR，1個療程CR率57.1%，3例接受2個療程治療后獲CR，總CR率為78.6%。3例治療無效，無效者均為復發(fā)患者。

2.2不良反應和并發(fā)癥本組治療中有2例患者在治療過程中外周血白細胞數大于20×109/L而停用G－CSF，待白細胞降至10×109/L以下時繼續(xù)G－CSF治療。所有患者無一例在治療中死亡。外周血白細胞低于1.0×109/L的中位時間為5d(2－10d)。3例出現Ⅱ度以上口腔黏膜炎，7例出現輕度的肝功能異常，化療結束后肝功能恢復正常。5例出現Ⅱ度以上胃腸道反應。感染發(fā)生率為61%左右，經抗感染治療得到控制。無神經、腎和心臟毒性發(fā)生。70%患者有肌肉酸痛等由GCSF引起的不良反應。

2.3隨訪 達 CR的11例患者中，4例給予 DA、HA、MA等交替鞏固強化治療，1例轉入外地行異基因骨髓移植，此5例至今無病生存，其余6例中3例因經濟原因未予鞏固化療而于CR后1－5個月復發(fā)，3例予普通化療方案維持，于5－11個月復發(fā)，6例復發(fā)患者，1例正在治療中，5例已死亡。

3 討論

目前難治性或復發(fā)性白血病的治療仍是白血病治療的難點之一。由于多藥耐藥的形成，對多數化療藥物耐藥，治療效果差。因此探討有效的治療方法十分必要。Ara－C和HHT有特異性誘導細胞凋亡，而同時具有細胞毒作用，并呈時間和劑量依賴性［4］。我們采用小劑量Ara－C和HHT誘導化療，延長用藥時間，增加劑量積累，誘導白血病細胞演變轉化為正常細胞，同時細胞毒副作用可殺傷白血病細胞，其作用緩和，不會導致嚴重骨髓抑制。G－CSF可促使三磷酸阿糖胞苷(Ara－CTP)滲入到白血病細胞DNA，在細胞因子的作用下，幼稚細胞DNA聚合酶活性上升，進一步增加Ara－CTP滲入，而且G－CSF將處于G0期的白血病細胞動員至細胞周期(S期)，提高化療敏感性［5］。本資料表明，小劑量HA與G－CSF同時使用治療難治性或復發(fā)性14例AML患者，總的緩解率達到78.6%，優(yōu)于目前常用的治療方法，而且不良反應少，粒細胞缺乏期短，感染發(fā)生率低，對于年齡大外周血白細胞低的難治性AML更為適用。

［1］ 張之南 .血液病診斷及療效標準.北京:科學出版社，2005.168 －178.

［2］ 陸道培，主編.特殊血液病診斷與治療.北京:北京科學技術文獻出版社，2002.43 －80.

［3］ 全國白血病化學治療討論會，急性白血病的療效標準.中華血液學雜志，2005.11:183 －184.

［4］ 麥文淵，林茂芳.高三尖杉酯堿誘導K562細胞凋亡的實驗研究.中華血液學雜志，2006.19:375－376.

［5］ Harouseau JL，Wu DP.The use of GM －CSF and G －CSF in the treatment of acute leukemia.