李桂華

(貴州省六盤水市水礦集團總醫(yī)院麻醉科 553000)

頸椎疾病、頸部外傷可破壞頸椎的完整性和穩(wěn)定性，可導(dǎo)致頸部脊髓受壓，頸部活動受限。在麻醉操作過程中應(yīng)盡量減少頸椎活動，避免加重脊髓損傷。這就大大的增加了麻醉的復(fù)雜性。我科自2007年開始在頸椎損傷手術(shù)中應(yīng)用纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 擬擇期在全麻下行頸椎前、后路減壓內(nèi)固定患者138例，其中男96例、女42例;ASA分Ⅰ－Ⅲ級;年齡19－72歲。所有患者均無嚴重1心.2肺疾病，無經(jīng)鼻氣管插管禁忌。麻醉方法所有患者均予頸托外固定后接入手術(shù)室。常規(guī)監(jiān)測心電，血壓、血氧飽合度，病人仰臥位，經(jīng)面罩連續(xù)給氧去氮3－5分鐘，流量4－6L/min。1視0u病g。情經(jīng)靜脈給予咪唑安定1－2mg、舒芬太尼5－用1%丁卡因做咽喉噴霧表麻，用沾有麻黃堿、2丁%卡因的棉簽做鼻腔準備。靜脈注藥3分鐘后用利多卡因2－3ml經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表麻。環(huán)甲膜注藥2－3分鐘后可行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。插管成功后根據(jù)患者耐管情況給予依托咪酯10－20mg，舒芬太尼5－10ug加深麻醉，配合手術(shù)醫(yī)師擺好體位后靜注羅庫溴胺0.6mg/kg行機械通氣。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚，瑞芬太尼，間斷靜注羅庫溴胺維持麻醉。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成經(jīng)鼻氣管插管，插管過程監(jiān)測血氧飽和度在96%以上，無缺氧，無嚴重嗆咳，無明顯呼吸抑制發(fā)生。

3 討論

頸椎外傷和頸椎病患者都會使頸椎產(chǎn)生移位，可造成頸椎間盤損害，局部軟組織水腫刺激壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生嚴重損傷。麻醉插管應(yīng)盡量減少頸椎移動為度，避免加重頸椎損傷［1］。頸部活動受限屬于困難氣道一種，考慮到氣管插管存在困難，故不推薦使用常規(guī)快速誘導(dǎo)氣管插管［2］。若使用傳統(tǒng)硬鏡經(jīng)口插管時骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性運動而導(dǎo)致脊神經(jīng)根或脊髓的壓迫，甚至可能會毀壞神經(jīng)系統(tǒng)［3］，危及病人生命。

由于會厭、舌根、頸深部感受器及氣管粘膜受機械刺激后可引起交感、副交感神經(jīng)反射，導(dǎo)致病人出現(xiàn)強烈心血管反應(yīng)。若在清醒條件下纖維支氣管鏡插管，患者吞咽、嗆咳反應(yīng)重，插管困難，插管過程心血管反應(yīng)強烈，易誘發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣。咽喉、氣管內(nèi)充分的表麻，可有效降低插管時引起的心血管反，減弱了吞咽、嗆咳反射，減少喉痙攣、支氣管痙攣的發(fā)生，提高了插管成功率。插管前使用小劑量咪唑安定、舒芬太尼對患者呼吸循環(huán)影響小，使病人處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、淺睡眠狀態(tài)，即Ramsay鎮(zhèn)靜評分2－4分。咪唑安定具有順行性遺忘的作用。所有患者在插管過程中都能很好的配合，而術(shù)后回訪對操作過程無記憶。對于頸椎損傷、特別是合并高位截癱的患者，因肋間肌麻痹、輔助呼吸肌無力，易造成呼吸功能不全及代償能力降低。常規(guī)肌松藥的應(yīng)用可加劇呼吸功能不全，導(dǎo)致患者在插管過程中發(fā)生低氧血癥，增加氣管插管的風(fēng)險。咽部肌肉松弛可引起咽腔喉腔塌陷，舌后墜，導(dǎo)致插管時視野不清，增加了插管難度。對于合并頸椎損傷的患者，適當?shù)募∪饩o張度還有利于保持脊髓穩(wěn)定性［4］。因此，本組病例在擺好體位前均未使用肌松藥，保持適當?shù)穆樽砩疃龋Ａ糇灾骱粑?。在麻醉前充分給氧去氮可提高機體氧儲備，增加對缺氧的耐受。在操作過程中，由助手通過面罩持續(xù)供氧，維持有效的通氣，避免麻醉過程中低氧血癥的發(fā)生，保證操作過程中血氧均在正常范圍內(nèi)，提高了麻醉過程的安全性。

綜上所述，在完善的氣道表麻，輔以適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保留自主呼吸的條件下，F(xiàn)OB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管可以安全有效的用在頸椎損傷手術(shù)患者氣管插管中。整個插管過程頸部都由頸托固定，最大限度的減小頸部活動，插管過程在直視下進行，創(chuàng)傷小，成功率高。

［1］ 李永華，胡永初，孫彭齡，等.GLideScope視頻喉鏡在頸椎活動受限患者氣管插管中的應(yīng)用體會.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31(1)7 －9.

［2］ 沈浩，金路，李士通.依托咪酯和丙泊酚對頸椎損傷者7麻05醉－誘70導(dǎo)8.中呼吸和循環(huán)的影響.上海醫(yī)學(xué)，2010，33(8)

［3］ 劉征，余喜亞，熊源長.氣管插管對頸椎的影響.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32(4)462 －466.

［4］ 王軍，蔡海河，李水清，等.可視喉罩CTrach在頸椎手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2):151.