林 忠 韋 林 趙軍玲

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院婦科，南寧市 530011;2廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530001)

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，發(fā)病率約占妊娠總數(shù)的1% ～2%［1］。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥。我科行腹腔鏡輸卵管宮角植入術(shù)后發(fā)生異位妊娠1例，報(bào)告如下。

1 病史資料

患者30歲，14歲初潮，2～3 d/30～35 d，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)為2010年4月20日。孕2產(chǎn)0?，F(xiàn)婚后3年未避孕未孕，2010年3月25日在我院門診行HSG提示:雙側(cè)輸卵管未見顯影。2010年4月25日因雙側(cè)輸卵管梗阻、繼發(fā)性不孕癥入院。入院完善相關(guān)檢查，術(shù)前各項(xiàng)檢查均未見明顯異常。于2010年4月28日在我院行宮腹腔鏡診治術(shù)，術(shù)中見盆腔廣泛粘連，子宮常大，粉紅色，表面見白色膜狀粘連附著。雙側(cè)卵巢大小正常，雙側(cè)輸卵管迂曲，間質(zhì)部、峽部呈索狀，質(zhì)硬，包裹粘連于卵巢表面，傘端閉鎖。子宮輸卵管通液示雙側(cè)輸卵管近端堵塞。宮腔形態(tài)規(guī)則，內(nèi)膜薄，光滑，粉紅色，雙側(cè)輸卵管開口可見。術(shù)中行盆腔粘連松解術(shù)+雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù)+雙側(cè)輸卵管宮角植入術(shù)+宮腔鏡檢查，術(shù)畢再行子宮輸卵管美蘭通液，雙側(cè)輸卵管傘端可見美蘭液流出。過程順利。術(shù)后病理回報(bào):左側(cè)輸卵管慢性炎癥伴輸卵管腔閉鎖;右側(cè)輸卵管慢性炎癥，宮腔狹窄。術(shù)后給予頭孢呋辛鈉與替硝唑二聯(lián)抗感染、卡絡(luò)磺鈉止血等對癥支持治療，陰道出血干凈后輔以自制中藥“功能康復(fù)舒盆湯”結(jié)腸透析治療。2010年5月6日痊愈出院。

術(shù)后5個(gè)半月主訴“停經(jīng)49天，陰道流血10余天”于2010年10月11日入院，超聲提示:左附件區(qū)左卵巢與子宮之間可見一大小約17mm×16mm混合性回聲包塊，形態(tài)尚規(guī)則，邊界清，內(nèi)可見一8 mm×8 mm無回聲區(qū)，其內(nèi)見胚芽組織，心管搏動(dòng)及卵黃囊(考慮異位妊娠)。查血 β-HCG 4 570 m IU/mL、血 P 28．89 ng/mL，血常規(guī):Hb 99 g/L，HCT 31．2%，余實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。于2010年10月12日行腹腔鏡探查，術(shù)中見腹腔積游離血約30 mL，部分大網(wǎng)膜與右輸卵管少許粘連，子宮前位，正常大小，粉紅色，表面光滑。左側(cè)輸卵管長約6 cm，相當(dāng)于峽部位置腫脹約2 cm×2 cm×1 cm，表面呈紫藍(lán)色，無破口，傘部閉鎖，周圍粘連。右側(cè)輸卵管長約8 cm，傘部閉鎖，無明顯積水。遂行“左側(cè)輸卵管妊娠物清除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”，病理回報(bào)(左輸卵管清除物)為胎盤絨毛組織物。術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、支持治療，血β-HCG持續(xù)下降，術(shù)后3 d復(fù)查血β-HCG 493．1 m IU/mL，患者飲食睡眠可，大小便正常，少許陰道流血，無腹痛，余無特殊不適，查體生命體征平穩(wěn)，腹部術(shù)口無紅腫滲出，對合好，予以出院。

2 討論

輸卵管宮角植入術(shù)的治療原理是將患者輸卵管間質(zhì)部和峽部產(chǎn)生黏堵的部位切除掉，然后再把輸卵管其他容積相對較大、通暢狀況良好的部位植入到轉(zhuǎn)角部，利用手術(shù)的方式，實(shí)現(xiàn)輸卵管通暢，以協(xié)助輸卵管履行其正常功能。排卵后輸卵管傘部將卵細(xì)胞拾入輸卵管腔，12 h后在輸卵管壺腹部近端與受精卵結(jié)合，受精卵進(jìn)行有絲分裂后，隨輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)向?qū)m腔方向漂移，受精后4 d，早期胚囊著床于宮腔。任何影響上述環(huán)節(jié)的因素均可致著床受阻，導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生［2］。輸卵管的正常蠕動(dòng)與運(yùn)輸功能對胚胎向?qū)m腔的運(yùn)送至關(guān)重要，但附件周圍炎癥的存在導(dǎo)致輸卵管功能異常，可擾亂、推遲甚至阻止胚胎的遷移，導(dǎo)致胚胎輸卵管種植。李寶珠等［3］認(rèn)為輸卵管黏膜損傷與纖毛活動(dòng)力減弱，使孕卵向?qū)m腔轉(zhuǎn)移速度減慢或停頓，是異位妊娠的重要因素。輸卵管宮角植入術(shù)者，輸卵管近端多數(shù)萎縮，人為地在子宮肌層打孔植入輸卵管，術(shù)后子宮肌層開孔處瘢痕攣縮也可能導(dǎo)致輸卵管重新閉塞或部分閉塞，影響輸卵管復(fù)通率和復(fù)孕率，并導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生率上升［4］。電凝切斷輸卵管峽部上緣時(shí)如過分靠近宮角，還可能導(dǎo)致宮角部子宮肌層受電流傳導(dǎo)的熱損傷影響而形成瘢痕化狹窄，宮角肌層收縮功能受損，無法將胚胎移入宮腔內(nèi)［5］。對輸卵管的操作和處理，可直接影響輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，造成手術(shù)部位的瘢痕、管腔狹窄或阻塞及輸卵管周圍粘連，受精卵通過受阻而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。

在輸卵管植入手術(shù)過程中要注意手術(shù)技巧，注意電凝的使用，術(shù)后要定期隨訪。異位妊娠的早期發(fā)現(xiàn)和治療對保存生育功能至關(guān)重要，術(shù)后患者若出現(xiàn)停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血或腹痛應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生的警惕，定期查血β-HCG，觀察上升幅度和速度，若超聲檢查未發(fā)現(xiàn)正常宮內(nèi)妊娠囊更要引起高度重視。目前對于宮角植入手術(shù)術(shù)后異位妊娠的相關(guān)報(bào)道較少，考慮因?yàn)樵撌中g(shù)對術(shù)者要求較高，很多地區(qū)尚未能開展。因此，對于術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)引起相關(guān)學(xué)者的重視，一旦發(fā)現(xiàn)異位妊娠或其他相關(guān)并發(fā)癥要及時(shí)予以治療。

［1］ 樂 杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105．

［2］ 楊延林，雷 巍，陳 杰，等．輸卵管妊娠病因與輸卵管解剖［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(6):322 －324．

［3］ 李寶珠，楊瑞彪．異位妊娠與正常輸卵管粘膜形態(tài)計(jì)量研究－100例測試結(jié)果分析［J］．中國體視學(xué)與圖像分析，1997，2(3):159 －161．

［4］ 鄭大有，陳文英，黃明護(hù)，等．兩種輸卵管復(fù)通術(shù)式的臨床分析［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14(3):254 －255．

［5］ 房 昭，楊愛蓮，詹雪梅．腹腔鏡輸卵管切除術(shù)后異位妊娠八例分析［J］．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，16(5):4905－4907．