謝進喜

(廣西靈山縣婦幼保健院，靈山縣 535400)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式［1］，隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累和手術(shù)技巧不斷提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應證正逐步擴大。但LC術(shù)并不能完全消除手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，甚至其并發(fā)癥發(fā)生率要高于開腹手術(shù)［2］。為避免一定的并發(fā)癥，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，我院于2006年10月至2012年8月共行LC手術(shù)共615例，其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療16例，中轉(zhuǎn)開腹后治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院于2006年10月至2012年8月共行LC手術(shù)615例，其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療16例，男9例，女7例，年齡16～65歲，平均(40．2±2．15)歲;膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎8例，膽囊息肉2例，慢性膽囊炎6例;合并糖尿病6例，高血壓病2例，冠心病1例。1例16年前上消化道潰瘍穿孔保守治愈，3例有下腹部手術(shù)史(2例闌尾切除，1例剖宮產(chǎn))。

1．2 手術(shù)治療方法 一般采用四孔法手術(shù)，先從臍上作一1 cm長弧形切口，從該孔置入腹腔鏡，探查腹腔無損傷。然后在腹腔鏡下從劍突下方偏右1 cm處置入12 mm套管做主操作孔;右乳頭線下2 cm、右腋前線與右肋交界處下2 cm各置入5 mm套管作牽引器械之用。若腹腔鏡手術(shù)不能完成或操作困難則立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)后分離解剖粘連，將膽囊底夾住推向上后方，另一鉗提起膽囊頸部略向右前方拉緊，顯露膽囊三角，鈍性分離出膽囊管、膽總管、肝總管及膽囊動脈。在距膽總管0．5 cm處的膽囊管處結(jié)扎并切斷，同法處理膽囊血管。注意勿傷及肝、膽總管。處理膽囊三角后即順行用電刀將膽囊從膽囊床上切除。遇出血均予電凝止血。若有膽道損傷則行膽道探查術(shù)+T管引流術(shù)，術(shù)后常規(guī)消炎治療。

2 結(jié)果

615例LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)16例(中轉(zhuǎn)率2．6%)，其中3例為急性膽囊炎并膽囊結(jié)石，膽囊三角區(qū)嚴重粘連，解剖關(guān)系不清;2例為膽囊重度萎縮導致手術(shù)困難;2例為腹腔廣泛粘連，無法建立氣腹;2例為膽囊三角滲血，止血不滿意。Mirrizi綜合征3例，因膽總管較細，術(shù)中操作牽拉膽囊過度、將膽總管誤認為膽囊管而切斷致膽道損傷，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹1例。膽囊管解剖異常1例，膽囊十二指腸瘺2例。行膽囊切除術(shù)3例，膽總管空腸吻合3例，膽總管T管引流術(shù)1例;膽囊切除、膽囊動脈及膽囊床縫扎止血7例;膽囊切除、十二指腸修補術(shù)2例。

3 討論

LC較之開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)和中轉(zhuǎn)開腹有較多優(yōu)勢，他不但減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，使患者術(shù)后恢復快，也加快了病床的周轉(zhuǎn)率［3］。LC目前是一項比較成熟的技術(shù)，但因膽道變異多，嚴重粘連的膽囊炎，解剖困難，技術(shù)水平的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，仍存在術(shù)中并發(fā)出血，不得不中轉(zhuǎn)開腹［4］。

3．1 LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因 ①膽囊三角區(qū)粘連致密、炎癥水腫或解剖不清，致解剖困難是中轉(zhuǎn)開腹的首要原因。腹腔及局部炎癥、粘連致局部解剖結(jié)構(gòu)不清，致Calot三角解剖困難，使分離困難增加了手術(shù)難度及風險。另外，肥胖的患者，尤其是大網(wǎng)膜和膽囊三角區(qū)的脂肪沉積，使得局部解剖結(jié)構(gòu)不清，而且肥胖者的大網(wǎng)膜易于粘連在膽囊上，既影響膽囊的顯露，又在將其游離時易引發(fā)出血，從而增加了手術(shù)難度，相應地增加了手術(shù)中轉(zhuǎn)率。本組3例因嚴重粘連致膽囊三角區(qū)解剖困難而中轉(zhuǎn)開腹，均順利完成膽囊切除。膽囊炎的發(fā)作次數(shù)越多，膽囊與周邊組織形成致密粘連的幾率越大。LC時明確膽囊管、肝總管、膽總管三管解剖關(guān)系是避免膽管損傷的有效手段。但在急性膽囊炎時，Calot三角及肝十二指腸韌帶水腫、炎癥，易滲血或出血［5］，不能辨別三管關(guān)系，或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，導致膽囊管炎性增粗、增厚以及Mirrizi綜合征等亦必須開腹手術(shù)。本組16例中轉(zhuǎn)開腹，其中Mirrizi綜合征3例。分離Calot三角區(qū)的解剖應盡可能采用鈍性分離;粘連嚴重時不可急于求成，在視野清楚條件下利用兩手或助手造成的反張力逐步分離，對膽管變異的處理要慎重，遇到解剖不清，要及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。②術(shù)中出血是開腹的另一個重要原因。膽囊急性炎癥，膽囊床易出血，有時變異較大的血管無法電凝止血，有肝硬化的患者更容易出血，若較大的動脈出血，離膽總管較近，或辨認不清膽總管，不應盲目夾閉，要及時果斷中轉(zhuǎn)開腹。本組病例中2例術(shù)中膽囊動脈出血嚴重中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血多由于炎癥重、局部組織脆，顯露三角時過度牽拉，特別是病人高齡且血管多有硬化質(zhì)脆，分離動脈上緣時分離鉗分破或分斷動脈導致大出血。③膽囊管解剖異常。本組中有1例是膽囊管與肝總管并行距離較長，約2．0 cm，且緊貼肝總管，給予中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療后康復出院。因此中轉(zhuǎn)開腹是確?；颊甙踩?、減少手術(shù)失誤、減少并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明智之舉。

3．2 科學對待中轉(zhuǎn)開腹 要平常心態(tài)對待中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，應掌握好中轉(zhuǎn)開腹的指征。中轉(zhuǎn)開腹并非腹腔鏡手術(shù)失敗，而是對患者及術(shù)者均要負責，適時中轉(zhuǎn)開腹有利于減少和避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，并對已發(fā)生的副損傷進行及時相應處理，要認識到中轉(zhuǎn)開腹率的高低并不能完全代表操作者的技術(shù)水平和熟練程度，他受到很多因素的影響。如手術(shù)適應證的選擇、術(shù)前診斷符合率、手術(shù)難易程度判斷的準確性、術(shù)前輔助檢查的可靠性、術(shù)中意外情況的發(fā)生率等等。

3．3 降低LC中轉(zhuǎn)開腹措施

3．3．1 提高術(shù)者的技術(shù)水平 一個外科醫(yī)生在進行腹腔鏡手術(shù)之前，必須經(jīng)過大量的手術(shù)觀摩，反復模擬操作練習后，才能對LC手術(shù)有一定的感性認識，進入臨床實戰(zhàn)后，不斷進行總結(jié)，才能逐步積累起自己的經(jīng)驗，并且要有常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)的技術(shù)為基礎(chǔ)，同時有行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的經(jīng)驗。術(shù)者要經(jīng)常學習并總結(jié)經(jīng)驗，不要認為腔鏡操作是一日成的。

3．3．2 認真分析局部病變程度 在手術(shù)中對于大網(wǎng)膜形成的粘連可以通過鈍性分離或用電鉤進行電切或電凝分離，但對于空腔臟器形成的粘連應盡量使用鈍性分離，如必須使用電切或電凝，必須遠離空腔臟器0．5 cm，以避免損傷。對于膽囊動脈或曲張靜脈出血時忌慌張及盲目止血，應迅速用分離鉗夾持出血點或出血的膽囊動脈，如果不能及時夾住出血部位則改用吸引器吸凈出血，找到出血點，助手用分離鉗夾住出血部位，提起，電凝或鈦夾夾閉止血［6］。尤其不要忽視膽囊動脈后支的存在，遵循切忌將膽囊動脈前支誤為膽囊動脈主干而遺漏了膽囊動脈后支的止血，更不能盲目地鉗夾或電凝。若為膽囊床內(nèi)陷于肝內(nèi)，易剝離過深，甚至撕脫，此時膽囊床創(chuàng)面滲血較多。預防辦法是動作要輕柔，保持適當?shù)膹埩?，對于已?jīng)撕脫出血者，先用紗布填塞，充分顯露，止血。滲血可用氬氣刀噴射止血。

3．4 防止膽道損傷的體會 如果粘連嚴重則可先分離膽囊壺腹然后向下分離游離出膽囊管再夾閉切斷，如果是急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎或Calot三角呈冰凍三角操作困難側(cè)可逆行分離最后分離膽囊管，掌握并遵循“寧傷膽囊，勿傷膽管”的原則;但當術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管腔增粗，且膽囊管殘端有結(jié)石，或膽總管增粗大于1．0 cm，而又不具備術(shù)中膽道造影條件的，應中轉(zhuǎn)開腹。為了避免膽管傷，可以不特別強調(diào)膽囊三角的解剖，不盲目橫斷膽囊管，在無張力下辨清三管關(guān)系，對韌帶松弛和膽囊游離的“容易膽囊”應特別提高警惕，對于超過2個管道的處理需謹慎，膽囊標本應常規(guī)檢查膽囊管是否是通向膽囊的唯一管道。頸部結(jié)石嵌頓時，Calot三角致密粘連分離困難時，可采用逆行或順行結(jié)合的方法切除膽囊，也可剖開膽囊取出結(jié)石，特殊情況下可行膽囊大部分切除術(shù)，電凝處理殘余膽囊黏膜，破壞分泌功能，妥善放置腹腔引流管。

3．5 中轉(zhuǎn)開腹的價值 中轉(zhuǎn)開腹不能簡單化為腹腔鏡手術(shù)的失敗。相反，一時追求所謂的“成功”往往使“微創(chuàng)”變?yōu)椤熬迍?chuàng)”，發(fā)生嚴重并發(fā)癥［7］，給患者帶來更大的痛苦。LC中轉(zhuǎn)開腹率的高低，雖然有不少因素在起作用，但主要有兩個方面:病變因素和技術(shù)因素，正確掌握手術(shù)適應證，提高術(shù)前診斷水平，正確判斷膽囊病變的嚴重程度，防止漏、誤診，可最大程度避免病變因素，而重視腹腔鏡技術(shù)的基本功訓練，客觀評價自己的LC水平則是避免技術(shù)因素的有效方法。

［1］ 鄒 浩，張小文，李越華，等．腹腔鏡膽囊切除手術(shù)入路的研究［J］．中國普通外科雜志，2012，21(2):144 －146．

［2］ 孟憲璞，張 凱．22例腹腔鏡下膽囊切除并發(fā)癥的臨床觀察［J］．中國老年保健醫(yī)學，2012，10(1):47 －48．

［3］ 朱宏毅，季 福，孔卉玲．腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險因素分析［J］．中國普通外科雜志，2009，18(8):786－788．

［4］ 謝彥濤，李振峰，霍仁杰．腹腔鏡下膽囊切除中并發(fā)出血情況的預防和治療［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(1):143－144．

［5］ 姚貴明，趙廣會．急性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(9):969－970．

［6］ 于洪武，戴亞偉，張 蕓．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹30例分析［J］．肝膽胰 外科雜志，2008，22(1):78 －79．

［7］ 韓文秀，孟翔凌，徐阿曼．腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預防與處理(附1 例報道)［J］．安徽醫(yī)藥，2008，12(10):933－934．