李松年 徐育智

(柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，柳州市 545002)

大骨瓣減壓術(shù)用于重癥顱腦疾患，尤其是并發(fā)腦疝患者的手術(shù)治療，部分患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，也會(huì)影響預(yù)后。我院1999年1月至2008年12月共收治此類患者34例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者 34例，其中男 23例，女11例;年齡9～78歲，平均43．7歲。顱腦損傷24例:其中腦挫裂傷并硬膜下血腫11例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫4例，單純硬膜下血腫6例，硬膜外血腫3例;高血壓腦出血8例;多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2例。術(shù)前均發(fā)生腦疝，GCS評(píng)分3～7分。所有患者均行一側(cè)去大骨瓣+硬膜減張縫合減壓術(shù)，術(shù)后輔以積極藥物脫水、補(bǔ)液等治療。

1．2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后意識(shí)障礙、骨窗張力無改善，呈進(jìn)行性加重13例;術(shù)后意識(shí)障礙及骨窗張力有改善，但隨后又漸漸加重21例。硬膜下積液均經(jīng)頭顱CT證實(shí)，其中積液量＜30 mL 15例，＞30 mL 19例，術(shù)區(qū)同側(cè)27例，對(duì)側(cè)7例，時(shí)間是術(shù)后3～20 d，平均10．3 d。

1．3 治療方法 15例患者經(jīng)脫水、護(hù)腦、高壓氧以及彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎等保守治療后復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)硬膜下積液逐漸消退。19例患者采取手術(shù)治療，并輔以彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，同側(cè)15例，對(duì)側(cè)4例，均先予鉆孔置管引流術(shù)，引流1～2 d后夾管24 h復(fù)查CT，6例硬膜下積液消失，13例硬膜下積液無改變，其中同側(cè)11例，對(duì)側(cè)2例，再聯(lián)合腰大池穿刺置管腦脊液引流術(shù)，6例仍復(fù)發(fā)，3例行積液－腹腔分流術(shù)，2例發(fā)生堵管，與另外3例采取開顱剝除包膜并打通外側(cè)裂池手術(shù)。

2 結(jié)果

34例中15例采取保守治療，硬膜下積液逐漸消失，6例經(jīng)單純鉆孔置管引流術(shù)后硬膜下積液消失，7例經(jīng)鉆孔置管引流聯(lián)合腰大池穿刺置管腦脊液引流術(shù)后硬膜下積液消失，1例經(jīng)積液－腹腔分流術(shù)，5例最后經(jīng)開顱剝除包膜并打通外側(cè)裂池手術(shù)后硬膜下積液消失。

3 討論

3．1 發(fā)病機(jī)制 大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的可能機(jī)制如下:①蛛網(wǎng)膜活瓣形成學(xué)說［1］:蛛網(wǎng)膜因手術(shù)或腦外傷被撕成小口，形成單向活瓣，隨著腦動(dòng)脈的搏動(dòng)，腦脊液進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。②去大骨瓣減壓術(shù)后，術(shù)區(qū)壓力相對(duì)較低，引起顱內(nèi)壓平衡失調(diào)，腦脊液經(jīng)手術(shù)所致的蛛網(wǎng)膜破口向壓力減低區(qū)聚積［2］。③術(shù)后積極脫水治療，在渡過腦水腫高峰期后，顱內(nèi)高壓緩解，去骨瓣區(qū)腦組織膨出減輕，使同側(cè)腦組織與減張縫合的硬膜間隙增大，積液積聚。④去大骨瓣減壓術(shù)后早期，為緩解顱內(nèi)高壓，腦組織盡可能向減壓區(qū)膨出，使對(duì)側(cè)的硬膜下間隙增寬，同時(shí)因腦組織的擺動(dòng)及損傷本身造成的對(duì)側(cè)蛛網(wǎng)膜撕破，形成術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)硬膜下積液［3］。⑤手術(shù)或損傷致血腦屏障受到破壞，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿成分大量滲出并聚積在硬腦膜下腔而形成，或認(rèn)為積液內(nèi)蛋白含量升高，滲透壓亦升高，周圍組織水分滲入形成。⑥手術(shù)或損傷后所致的腦血管痙攣，蛛網(wǎng)膜下腔黏連，腦脊液回流受阻，形成積液［4］。

3．2 診斷 術(shù)后注意患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙、骨窗張力無改善，呈進(jìn)行性加重，或意識(shí)障礙及骨窗張力曾有改善，但隨后又漸漸加重者，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，如有術(shù)區(qū)或?qū)?cè)腦表面新月狀腦脊液樣密度影表現(xiàn)，即可診斷。

3．3 治療 對(duì)于大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液發(fā)展穩(wěn)定，同時(shí)積液量＜30 mL者，我們采取脫水、護(hù)腦、高壓氧，以及彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎等保守治療，硬膜下積液逐漸消退。對(duì)于硬膜下積液進(jìn)展性發(fā)展，同時(shí)積液量＞30 mL者，采取手術(shù)治療。所有手術(shù)治療者均首先采用鉆孔置管引流術(shù)，6例硬膜下積液消失，復(fù)發(fā)者考慮是積液腔與蛛網(wǎng)膜下腔之間的蛛網(wǎng)膜破口未修復(fù)，經(jīng)聯(lián)合腰大池穿刺置管腦脊液引流術(shù)，7例硬膜下積液消失，其機(jī)理與腰大池持續(xù)引流能夠形成反向壓力差，不但阻止硬膜下積液的增多，而且使液體回流給蛛網(wǎng)膜破裂口的粘連、愈合創(chuàng)造條件有關(guān)［5］。6例反復(fù)復(fù)發(fā)者中3例行積液－腹腔分流術(shù)，1例硬膜下積液消失，2例發(fā)生堵管，原因可能與積液中蛋白濃度高有關(guān);另外3例最后經(jīng)開顱剝除包膜并打通外側(cè)裂池手術(shù)硬膜下積液消失，術(shù)中可見積液包膜明顯增厚，形成囊腫。上述手術(shù)治療方式中，鉆孔置管引流術(shù)或聯(lián)合腰大池穿刺置管腦脊液引流術(shù)簡單、損傷小，開顱剝除包膜并打通外側(cè)裂池的腦脊液循環(huán)，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜且損傷大，而積液－腹腔分流術(shù)容易發(fā)生堵管。因此，針對(duì)大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的手術(shù)治療，主張首先采用單純鉆孔置管引流術(shù)或聯(lián)合腰大池穿刺置管腦脊液引流術(shù)治療，而易復(fù)發(fā)者采用開顱剝除包膜并打通外側(cè)裂池的腦脊液循環(huán)的手術(shù)方式治療。

［1］ Stone JL，Lang RG，Sugar O，et al．Traumatic subdural hygroma［J］．Neurosurgery，1981，8(5):542 －550．

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