趙桂林 馮 梅 蔣宗濱 冼海燕 陳麗妮 黃子津

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院麻醉科，南寧市 530021)

妊娠期急性闌尾炎易致流產(chǎn)、早產(chǎn)等危險，必須進行手術治療，而保證術中孕婦及胎兒的安全是麻醉醫(yī)師的重要責任。目前，國內(nèi)外關于妊娠期腹腔鏡手術麻醉的文獻報道很少，臨床上經(jīng)驗欠缺。我院2006年6月至2011年6月共行6例妊娠期腹腔鏡闌尾切除術，取得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組6例妊娠期急性闌尾炎患者，年齡24～28歲，孕周18～26周。術前無心肺疾病，肝腎功能和心電圖等檢查未見異常，胎心監(jiān)護正常，B超提示胎兒發(fā)育正常。ASA分級Ⅰ級。

1．2 術前準備 告知全身麻醉對母胎的優(yōu)缺點，做好患者心理準備。嚴格禁食6 h，禁飲4 h，術前予靜脈滴注硫酸鎂(硫酸鎂4．0 g溶于5%葡萄糖液100 mL中靜脈滴注，30 min滴完)及肌注黃體酮 10 mg［1］等保胎治療。

1．3 麻醉方法和監(jiān)護 入室后開始監(jiān)測血壓、心率、ECG、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉方法采用吸入復合麻醉。麻醉誘導:丙泊酚1．5 mg/kg，瑞 芬 太 尼 0．7 μg/kg，順 阿 曲 庫 銨0．13μg/kg，1%利多卡因2 mL，噴喉后行氣管插管。插管成功后立即行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，頻率12～16次/min。術中根據(jù)PETCO2調(diào)節(jié)呼吸頻率，使PETCO2維持在(35±5)mmHg。麻醉維持:使用3%異氟醚吸入，持續(xù)泵入丙泊酚100 ～200 μg·kg－1·min－1、瑞芬太尼 0．05 ～ 0．2 μg·kg－1·min－1和順阿曲庫銨1 ～2 μg·kg－1·min－1。氣腹壓力:10 ～12 mmHg。

1．4 術中特殊處理 ①手術體位:麻醉誘導完成后調(diào)節(jié)手術床左側傾斜30°;②保胎措施:靜脈持續(xù)滴注含硫酸鎂2．5 g的平衡液500 mL;③維持循環(huán)穩(wěn)定:術中予乳酸林格注射液500 mL及萬汶500 mL擴容，維持血壓心率于基礎值±20%范圍內(nèi)，收縮壓不低100 mmHg;④保證充足的氧供:純氧機械通氣，氣道峰壓＜35 cmH2O，避免單肺通氣;⑤維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:術中根據(jù)PETCO2及氣道峰壓調(diào)節(jié)呼吸頻率及潮氣量，維持 PETCO2在(35±5)mmHg之間，行血氣分析及時調(diào)整酸堿度及電解質紊亂;⑥避免使用可致內(nèi)臟血管收縮的藥物。

1．5 術后處理 ①注意患者保暖，并使右側臀部抬高致左側傾斜30度;②復蘇期間避免血壓波動;③待符合拔管指征后拔除氣管內(nèi)導管，拔管后即予鼻導管給氧并指導患者緩慢且深呼吸，密切觀察有無缺氧表現(xiàn)，拔管30 min后患者steward評分達6分可送回病房;④回病房后繼續(xù)予靜滴小劑量硫酸鎂，肌注黃體酮等保胎治療。

2 結果

所有病人安全度過手術麻醉。麻醉時間50～70 min。術后10～20 min拔除氣管導管，胎心音正常，30 min后Steward評分≥5返回病房。術中患者生命征平穩(wěn)，血氣分析維持在正常范圍。術后6～8 h肛門排氣，傷口愈合良好，術后3 d患者出院。隨訪6例患者均足月順產(chǎn)，新生兒健康。

3 討論

3．1 妊娠期腹腔鏡手術的安全性 妊娠期急性闌尾炎如果治療不及時則會發(fā)展成為急性腹膜炎激惹子宮，可引起子宮收縮致流產(chǎn)及早產(chǎn);同時妊娠期盆腔器官充血及雌激素、孕激素水平升高，使毛細血管通透性增高等，容易導致闌尾化膿、壞疽、穿孔及彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥。此時對孕婦及胎兒危害更大。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有更容易發(fā)現(xiàn)病灶，減少刺激子宮，手術時間短，手術創(chuàng)傷小，住院時間短，術后胃腸功能恢復快和有利于孕婦及胎兒營養(yǎng)補充的優(yōu)點。但是由于人工氣腹增加胸、腹壓，對孕婦及胎兒存在一定的不利影響。有研究顯示腹腔鏡手術對妊娠早、中期具有明顯的適應證，對胎兒及新生兒安全、無毒副作用［2］。相關流行病學［3］顯示妊娠期婦女腹腔鏡手術在早產(chǎn)率、新生兒出生體重及5 min Apgar評分等方面與妊娠期開腹外科手術相比無統(tǒng)計學差異。Rizzo［4］對11例新生兒進行了1～8年的隨訪，也未發(fā)現(xiàn)其發(fā)育、性格或行為的異常。

3．2 麻醉方法及藥物的選擇 氣管插管全身麻醉能避免硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛不完全及予輔助靜脈藥導致的缺氧及CO2潴留，增加胎兒氧儲備，血流動力學穩(wěn)定，利于維持穩(wěn)定的胎盤血流量，減少胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生率。全身麻醉藥的選擇應是對循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，體內(nèi)代謝快，短時效，蘇醒完全，無積蓄作用，對母胎無明顯影響。異氟醚吸入麻醉調(diào)控性好，低濃度的異氟醚對子宮血流量無影響，且抑制子宮收縮［5］，對胎兒也無明顯的影響。輔予丙泊酚及瑞芬太尼更有利于患者維持麻醉深度及血流動力學穩(wěn)定，同時應避免使用有爭議的麻醉藥(如氯胺酮、笑氣、咪達唑侖)。肌松藥不宜選擇對心率有影響及組胺釋放的藥物。

3．3 麻醉的管理 麻醉的重點是維持血壓及心率穩(wěn)定，防止胎兒缺血缺氧。氣管插管全身麻醉主要是通過調(diào)節(jié)麻醉深度及控制液體輸入量來維持循環(huán)功能穩(wěn)定，必要時給予升壓藥，如多巴胺，慎用麻黃堿，因為麻黃堿可引起子宮動脈收縮，使血流灌注減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒等。心動過速可給予短時效β受體阻滯劑艾司洛爾治療。術中予1∶1的晶膠體液擴容，既可以提高血漿膠體滲透壓和心輸出量，增強組織灌注與氧合，又增加孕婦子宮血流量。加快呼吸頻率可以促進體內(nèi)CO2排出，避免CO2潴留，需血氣分析動態(tài)監(jiān)測，及時處理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3．4 硫酸鎂的作用 圍術期使用硫酸鎂，一方面硫酸鎂可以抑制子宮收縮，可降低子宮平滑肌的應激性，達到預防胎兒早產(chǎn);另一方面硫酸鎂是N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，可以預防注射瑞芬太尼引起的痛覺過敏［6］，可減少術中鎮(zhèn)痛藥的使用量，并可以減輕術后疼痛。

總之，急性闌尾炎腹腔鏡下手術麻醉處理應該避免使用致畸藥物，注意母胎安全，避免發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫及缺氧，防治早產(chǎn)及宮縮。

［1］ 豐有吉．婦產(chǎn)科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:66－67．

［2］ 楊佳欣，冷金花，郎景和．妊娠期腹腔鏡手術五例病例臨床分析［J］．中華婦產(chǎn)科學雜志，2003，38(11):700．

［3］ Rollins MD，Chan KJ，Price RIL．Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy:a new standard of care［J］．Surg Endosc，2004，18(2):237 －241．

［4］ Rizzzo AG．Laparoscopic surgery in pregnancy:long-term follow up［J］．Laparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(1):11－15．

［5］ 陳桂英．全身麻醉在剖宮產(chǎn)手術中的應用［J］．中國醫(yī)藥導報，2009，11(7):69．

［6］ Song JW，Lee YW，Yoon KB，et al．Magnesium sulfate prevent remifentanl-induced postoperative hyperalgesia in patients undergoing thyroidectomy［J］．Anest Analg，2011，113(2):390－397．