韋祖斌

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，武鳴縣 530100)

重型顱腦損傷常合并腦挫裂傷，發(fā)生腦水腫、急性硬下血腫、惡性顱內(nèi)高壓，病情急，發(fā)展快，傷情重，死亡率達(dá)17.6% ～41.7%［1］，尤其是急性特重癥的病例死亡率高達(dá)50% ～80%［2］，致殘率高，總體預(yù)后差［3］。其死亡原因是腦疝晚期和惡性顱內(nèi)高壓。手術(shù)減壓不但清除血腫和腦挫裂灶對周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，而且可中斷由于顱腦損傷本身所導(dǎo)致的惡性病理過程。但常規(guī)去骨瓣減壓往往效果不佳，因此選擇不同的手術(shù)方式對患者預(yù)后影響很大［4］。現(xiàn)對近年來的大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷研究作一綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證

目前多數(shù)學(xué)者根據(jù)臨床資料提出具體的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，主要從神經(jīng)功能、影像學(xué)表現(xiàn)、顱內(nèi)壓(ICP)等方面來確定手術(shù)方式和方法。一般認(rèn)為，在臨床上或影像學(xué)上均表現(xiàn)出明顯占位效應(yīng)，神經(jīng)癥狀進(jìn)行性惡化或腦疝體征;影像學(xué)方面，幕上血腫量 ＞30 mL(額顳部血腫＞20 mL)，血腫厚度≥10 mm，中線移位＞5 mm，基底池受壓或消失［5，6］，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)減壓。因?yàn)橹芯€移位與血腫厚度的差異與死亡率成正比，當(dāng)差距大于3 mm時(shí)病死率大于 50%。Polin等［7］認(rèn)為若 ICP持續(xù)超過40 mmHg(1 mmHg=0.1 333 kPa)，應(yīng)在傷后 48 h 之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)減壓，手術(shù)效果好，而傷后48 h以上手術(shù)效果較差;De Luca等［8］認(rèn)為如果在非手術(shù)治療情況下持續(xù)ICP高于 30～40 mmHg、腦灌注壓(CPP)小于70 mmHg的情況下，應(yīng)該考慮大骨瓣減壓術(shù)。

有學(xué)者認(rèn)為等［9］認(rèn)為去骨瓣減壓的適應(yīng)證為:①急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及(或)腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)壓緩解不夠滿意，又無其他殘余血腫時(shí);②彌漫性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫、腦疝形成但無局限性大血腫可予排除時(shí);③術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大或去大腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢。

進(jìn)展性惡性顱內(nèi)高壓的病例經(jīng)手術(shù)減壓而到緩解，但部分病例經(jīng)非手術(shù)治療也能夠控制ICP增高，但需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，同時(shí)動態(tài)CT掃描以確認(rèn)血腫有無擴(kuò)大。賈進(jìn)明等［10］強(qiáng)調(diào)動態(tài)CT掃描的重要性，對特重型顱腦損傷患者，尤其不能僅僅滿足于入院時(shí)的CT檢查。應(yīng)主動在傷后6、12、24、72 h行動態(tài) CT監(jiān)測，特別在傷后6 h是新生血腫或血腫增大的高危期，應(yīng)主動復(fù)查CT。對于嚴(yán)重原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷、雙瞳孔散大固定、GCS為3分，而且經(jīng)顱多普勒超聲檢查無血液流動被認(rèn)為手術(shù)禁忌證［11］。由于開顱減壓手術(shù)創(chuàng)傷較大，有作者認(rèn)為年齡＜15歲或有雙側(cè)多發(fā)血腫需同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)者，或術(shù)前已有明顯低血壓且血壓不穩(wěn)定者，不宜使用［12］。亦有學(xué)者認(rèn)為對年齡大于60歲患者應(yīng)慎用［13］。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

重型顱腦損傷合并顱內(nèi)出血、腦腫脹、CSF循環(huán)障礙時(shí)，常引起顱內(nèi)高壓，使腦代償機(jī)制失調(diào)、腦疝形成，壓迫腦干，可在短時(shí)間內(nèi)引起呼吸、循環(huán)衰竭。因此對顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫、腦腫脹者，早期應(yīng)清除并行減壓術(shù)。ICP監(jiān)護(hù)對去骨瓣減壓早期具有指導(dǎo)作用，當(dāng)ICP持續(xù)高于30～40 mmHg應(yīng)立即手術(shù)減壓。手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后關(guān)系密切，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在未出現(xiàn)不可逆性腦干損害之前進(jìn)行。早期手術(shù)預(yù)后較好，手術(shù)過晚，則預(yù)后較差。多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)該在傷后24～48 h內(nèi)進(jìn)行，超過48 h易出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能損害，療效差［7］。若在傷后2 h內(nèi)手術(shù)，其病死率明顯低于4 h以上開顱者。當(dāng)病人出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象時(shí)，應(yīng)力爭在30 min或最遲在1 h以內(nèi)手術(shù)減壓。左春生等［14］報(bào)告早期手術(shù)的32例病人中，存活23例，生存率達(dá)71.9%，恢復(fù)良好和中殘者共達(dá)18例，占56.3%。賈進(jìn)明等［10］報(bào)告119例手術(shù)減壓，6 h內(nèi)手術(shù)組與6 h后手術(shù)組的病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 手術(shù)方式

去骨瓣減壓手術(shù)既可作為急性期顱內(nèi)血腫手術(shù)方案中的一個步驟，也可作為顱腦創(chuàng)傷后頑固性顱內(nèi)高壓的二線治療方法之一。這是通過外科手術(shù)切除來增加顱內(nèi)空間，以預(yù)防腦疝、重建腦血流灌注為減壓手術(shù)的主要目標(biāo)。顱內(nèi)容積緩沖能力的增強(qiáng)程度取決于切除范圍的大小。小范圍減壓只能降低腦疝的發(fā)生，幾乎不能達(dá)到重建腦血流灌注的目的，因而強(qiáng)調(diào)大范圍的減壓作用。去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)方式較多，包括單側(cè)、雙側(cè)半顱切除、雙側(cè)額部切顱術(shù)及顱骨環(huán)鋸術(shù)、雙側(cè)顳部切除術(shù)和額－顳－頂切顱術(shù)。傳統(tǒng)減壓骨窗是雙側(cè)冠狀瓣、額顳瓣骨窗或顳肌下減壓骨瓣，但不能充分顯露顳極及腦的底部，難以徹底清除壞死腦組織及對出血來源的止血。骨窗小會增加繼發(fā)性血腫和(或)腦水腫所致的腦疝，亦可增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出。術(shù)中一旦出現(xiàn)急性腦膨出，因骨窗小容易造成骨窗緣腦組織挫裂傷及血液回流障礙，加重腦膨出，形成惡性循環(huán)。因此，合理的去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)滿足如下條件［15］:①必須確實(shí)去除占位病灶，包括血腫和嚴(yán)重挫傷的腦組織;②骨窗到顱底部，切除蝶骨嵴，使顱中窩、顱前窩能夠徹底減壓，充分降低顱底腦組織壓力，從側(cè)方解除腦干受壓;③使側(cè)裂血管充分減壓，解除側(cè)裂血管嵌頓于較低的蝶骨;④減壓骨窗夠大，避免腦組織嵌頓。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù) 即單側(cè)額－顳－頂部去骨瓣減壓術(shù)，主要適用于單側(cè)嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，以及占位效應(yīng)明顯或彌漫性腦水腫、腦腫脹、腦疝者。該手術(shù)能充分顯露額葉前部及顳葉底部，清除95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，控制矢狀竇、橋靜脈及巖靜脈的撕裂出血，并能達(dá)到充分減壓的目的。行大骨瓣開顱減壓術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①切口起自顴弓上耳屏前1 cm，向后跨過耳至中線旁1 cm，向前止于前額發(fā)際內(nèi)。頂骨骨瓣形成應(yīng)旁開中線2～3 cm，骨窗大小約14 cm×12 cm。②切開硬膜前半小時(shí)使用甘露醇可降低腦膜切開前后顱內(nèi)外壓力差，防止壓力差過大造成的橋靜脈撕裂及腦組織損害。術(shù)中應(yīng)先小口子切開硬膜，緩慢放出部分淤血及腦脊液，避免腦組織急劇膨出。③蝶骨嵴咬除位置應(yīng)較低，使側(cè)裂血管充分減壓。如腦組織無明顯膨出，溫鹽水沖洗腦池排出血性腦脊液，預(yù)防術(shù)后腦血管痙攣、腦缺血及腦積水。④術(shù)中用止血海綿包裹皮質(zhì)靜脈和動脈周圍，建立一個血管通道，防止血管受到硬腦膜和骨質(zhì)的壓迫。⑤強(qiáng)調(diào)手術(shù)完了以后，一定要把腦膜和顳底筋膜重新建立起來;要求嚴(yán)密的解剖縫合;術(shù)出現(xiàn)腦腫脹時(shí)可以取骨膜及顳肌筋膜行硬腦膜減張縫合，避免了外減壓過度，利于保護(hù)腦皮質(zhì)，減少術(shù)后并發(fā)癥，又便于二期顱骨修補(bǔ)。

3.2 雙額部去骨瓣減壓手術(shù)或雙側(cè)額顳頂部去骨瓣減壓術(shù) 適用于雙側(cè)嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫或彌漫性腫脹。前者開顱范圍從前顱窩底部延伸到寇狀縫或者翼點(diǎn)，骨窗向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，并根據(jù)術(shù)中具體情況決定去骨瓣范圍［16］。

3.3 改良式翼點(diǎn)入路 是將標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路手術(shù)切口向顳部后方作不同程度的延伸或向?qū)?cè)延伸成冠狀切口，以翼點(diǎn)為中心的開顱方法［17］。切口開始于顳部，起點(diǎn)為眶下緣與外耳連線前耳屏前0.5～1.0 cm，避開顳淺動脈主干向上，額部起點(diǎn)為眉弓中點(diǎn)上方0.5 cm或正中線兩眉連線中點(diǎn)上方0.5 cm，切口呈大弧形或呈大“?”狀，大小根據(jù)手術(shù)需要而定。為防止面神經(jīng)顳支損傷，采用筋膜間顳肌皮瓣。擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):手術(shù)暴露范圍廣，減壓充分有效，能清楚顯露額、顳極及顱前窩和顱中窩，可以在直視下徹底清除病灶、充分降低顱底腦組織壓力，具有較好的基線減壓效應(yīng)［18］，有益于腦疝復(fù)位，減輕對腦干的壓迫，從而減輕繼發(fā)性腦干損傷。臨床實(shí)踐證明［19，20］，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱術(shù)可以清除約95%的幕上顱內(nèi)血腫，幾乎所有的單側(cè)大腦半球腫脹都可以采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱術(shù)。而擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)在兼顧處理損傷灶的同時(shí)又形成顱底減壓窗，因而能有效緩解高顱內(nèi)壓，利于術(shù)后恢復(fù)。

張亞峰等［21］報(bào)道，用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)治療外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷合并硬膜下血腫30例，結(jié)果術(shù)后6個月按GOS分級，Ⅴ級18例，Ⅳ級5例，Ⅲ級2例，Ⅰ級(死亡)5例，無植物生存病例。沈禮萍等［22］報(bào)道，采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路治療對沖性側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷56例，有效率78.6%，而常規(guī)開顱組有效率為60.9%，兩組療效比較有差異(P＜0.005)。李學(xué)友等［23］報(bào)道采用該術(shù)式治療重型顱腦損傷70例，死亡率34.3%，與傳統(tǒng)開顱組死亡率51.4%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4 去大骨瓣聯(lián)合天幕裂孔切開術(shù) 劉倫波等［24］采用去大骨瓣減壓的同時(shí)行天幕裂孔切開聯(lián)合治療重型顱腦損傷合并腦疝患者，取得較好療效，認(rèn)為去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷合并腦疝之方法有效可行，可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生并改善預(yù)后。蔡學(xué)見等［25］對89例重型、特重型顱腦傷合并顳葉鉤回疝繼發(fā)腦干傷患者，在開顱清除血腫、去骨瓣減壓的基礎(chǔ)上，加行天幕裂孔切開術(shù)，結(jié)果GCS 3～5分32例，6～8分57例，恢復(fù)良好48例占53.93%，中殘13例占14.61%，重殘 9例占 10.11%，植物生存 7例占7.87%，死亡12例占 13.48%。韓瑞璋等［26］在行開顱清除血腫、去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，加行小腦幕切跡切開減壓術(shù)，治療顳葉鉤回疝患者102例，恢復(fù)良好56例，中度致殘15例，重度致殘10例，植物生存8例，死亡13例。袁曉東等［27］采用單、雙側(cè)或冠狀切口入路去骨瓣，帶蒂顳肌筋膜修補(bǔ)硬腦膜，必要時(shí)行天幕緣切開治療重型顱腦損傷合并腦疝16例，療效滿意。

3.5 天幕裂孔切開術(shù) 羅文新等［28］對56例重型顱腦損傷病人行天幕切開術(shù)，術(shù)后生存51例(91.1%)，死亡5例(8.9%)。認(rèn)為天幕切開術(shù)治療重型顱腦損傷的療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 手術(shù)效果

降低ICP可以顯著減輕繼發(fā)性腦損害，并且抑制其惡性循環(huán)的發(fā)展，有利于顱腦損傷的良性轉(zhuǎn)歸。Cooper等［29］對重型顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)壓增高患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對該類型患者安全有效，可顯著提高患者的預(yù)后良好率(50%)，降低植物生存率和死亡率。美國哥倫比亞大學(xué)采用大骨瓣減壓治療50例閉合性急性顱腦損傷腦腫脹無明顯腦挫裂傷的患者，手術(shù)前安裝顱內(nèi)壓探頭，監(jiān)測開顱前后顱壓的變化等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)減壓手術(shù)能使顱壓降低1.92 ～3.18 kPa［30］。Whitfield 等［31］報(bào)道 26 例重度顱腦損傷雙額去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后ICP從37.5 mmHg下降到18.1 mmHg，69%的患者達(dá)到良好結(jié)局。單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓能降低顱內(nèi)壓30%～70%，有效地控制顱內(nèi)高壓，并發(fā)癥少。王韌等［32］報(bào)道兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較:兩組術(shù)前顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組術(shù)后第1、3、7天顱內(nèi)壓較術(shù)前顯著降低(P＜0.05或 P ＜0.01)，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組術(shù)后第3、7天較術(shù)前降低(P＜0.05)，且標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組降低幅度較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組大(P＜0.05)。有學(xué)者［33］指出標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣能夠提供約79 mL左右的代償空間，去骨瓣減壓后，腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償顱腔內(nèi)容積，解除腦疝對腦干的壓迫，可有效地保護(hù)腦功能。江基堯等［34］多中心前瞻性研究證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓的療效明顯優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)。Stiefel等［35］認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱能即時(shí)并持久降低嚴(yán)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，升高腦灌注壓，改善預(yù)后。當(dāng)然減壓性手術(shù)只能減輕腦繼發(fā)性損害，且需搶在繼發(fā)性腦損害發(fā)生之前才能奏效。

5 手術(shù)并發(fā)癥

去大骨瓣減壓術(shù)雖然可以有效減壓，但是也有較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如早期可出現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部腦水腫加重，腦移位致腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲，增加神經(jīng)損傷。后期則可導(dǎo)致腦軟化、腦萎縮、硬膜下積液、腦穿通畸形、顱內(nèi)感染、腦積水和癲癇等，有報(bào)告高達(dá)50%。去大骨瓣減壓術(shù)后約幾周到幾個月的時(shí)間里，骨瓣缺損處的頭皮逐漸凹陷，部分患者出現(xiàn)進(jìn)行性的神經(jīng)功能減退。Yamaura等［36］指出無顱骨保護(hù)的頭皮下腦組織直接受到大氣壓的壓力，可能是引起腦功能紊亂的唯一原因。其他的并發(fā)癥包括，近期如遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、局部腦水腫加重及骨窗區(qū)腦疝等，遠(yuǎn)期如對側(cè)硬膜下積液、感染(腦膜炎、腦膿腫)、腦積水、癲癇持續(xù)性植物狀態(tài)等。采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療重型腦損傷難治性顱內(nèi)高壓是可行的，但結(jié)果顯示病死率降低而重殘及植物生存者增加。事實(shí)上去大骨瓣減壓術(shù)病人至少經(jīng)歷兩次手術(shù)，一次行去骨瓣減壓術(shù)，一次行顱骨修補(bǔ)術(shù)，而修補(bǔ)也存在很多并發(fā)癥如硬膜外血腫、感染、植入物不牢固等。因此在考慮到去大骨瓣減壓術(shù)的潛在益處時(shí)，也因該考慮其并發(fā)癥。

6 結(jié)語

多數(shù)臨床資料分析證明，手術(shù)減壓治療重型顱腦損傷在整體水平上改善臨床神經(jīng)功能結(jié)局和提高生存率，但也只能在常規(guī)非手術(shù)治療難以控制的ICP增高情況下作為一種二線治療手段使用，同時(shí)應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證、最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和手術(shù)要點(diǎn)，以達(dá)到最佳手術(shù)效果。雖然諸多因素如CT表現(xiàn)(中線移位、基底池受壓)、ICP和PtiO2和其他電生理參數(shù)對手術(shù)指征有指導(dǎo)作用，但臨床實(shí)踐中，在非手術(shù)治療的情況下同時(shí)監(jiān)測多種生理參數(shù)以觀察病情變化比較困難，在某些情況下，去骨瓣減壓術(shù)可能是唯一能夠防止腦疝發(fā)生的確切有效辦法。

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