李思穎，李曉梅

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

1 前言

瘧疾發(fā)生在熱帶、亞熱帶地區(qū)，是以周期性寒戰(zhàn)、高熱、大汗等臨床癥狀為表現(xiàn)形式的一種蟲(chóng)媒傳染病，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致貧血等疾病，重癥病人可出現(xiàn)昏迷、譫語(yǔ)等，甚至危及生命。與艾滋病、結(jié)核病一起被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為全球急需治療、控制和重點(diǎn)防控的3種傳染病之一[1]。全球大約40%的人口受到瘧疾的威脅，每年有3.5～5億人感染瘧疾，110萬(wàn)人因瘧疾死亡。每天有3000人死于瘧疾，其中絕大多數(shù)為5歲以下的兒童[2～3]。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，居民的物質(zhì)文化和生活水平以及醫(yī)療條件的不斷改善，全球范圍內(nèi)瘧疾的發(fā)生率和死亡率已經(jīng)明顯下降[4]。然而，在熱帶地區(qū)特別是撒哈拉以南的非洲地區(qū)，瘧疾仍然是威脅人們健康最為嚴(yán)重的疾病之一。在我國(guó)，經(jīng)過(guò)多年的努力，多數(shù)瘧疾高發(fā)區(qū)已經(jīng)基本消除了惡性瘧，但近年來(lái)由于部分地區(qū)防治工作力度有所削弱，經(jīng)費(fèi)投入不足，人口流動(dòng)頻繁，周邊一些國(guó)家輸入性疫情對(duì)我國(guó)邊境地區(qū)的影響日益嚴(yán)重，使得我國(guó)部分地區(qū)出現(xiàn)疫情回升，個(gè)別地區(qū)時(shí)有局部暴發(fā)[5～7]。因此，瘧疾防控形勢(shì)依然很?chē)?yán)峻。

在預(yù)防和控制瘧疾疫情時(shí)，通過(guò)患者的求醫(yī)情況進(jìn)行分析，可以獲得瘧疾病情的種類(lèi)、分布乃至疫情程度，從而做出相應(yīng)的防制對(duì)策。盡管求醫(yī)只是一個(gè)簡(jiǎn)單的決定，但它卻是一個(gè)極其復(fù)雜的心理和社會(huì)行為，受到多種因素比如個(gè)人信仰、文化傳統(tǒng)、教育程度、病人對(duì)疾病的認(rèn)知能力、經(jīng)濟(jì)以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施等的影響[8～9]。尤其是當(dāng)患者所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、地理位置偏遠(yuǎn)時(shí)，患者的求醫(yī)將變得極其困難。本文以求醫(yī)行為理論模式為基礎(chǔ)，對(duì)瘧疾患者求醫(yī)行為的影響因素做了詳細(xì)的論述，為今后的瘧疾防制工作提供一些參考依據(jù)。

2 理論模式

求醫(yī)行為模式是1968年由Andersen博士[10]首先提出的，曾廣泛應(yīng)用于居民的求醫(yī)行為和醫(yī)療保健服務(wù)，但這一模式在理論上存在一定的缺陷，后來(lái)得到了不斷的完善和修改。根據(jù)Abraham和Sheeran[11]的分析，個(gè)人的求醫(yī)行為受人的意識(shí)形態(tài)和內(nèi)部動(dòng)機(jī)的影響，認(rèn)為人的意識(shí)形態(tài)可以影響到人的求醫(yī)行為，于是將人的信念引入到求醫(yī)行為當(dāng)中而提出一種全新的健康信念模型(Health Belief Model)。該模型認(rèn)為健康促進(jìn)的目標(biāo)不是改變行為的過(guò)程，而是人們?yōu)樽约涸O(shè)定需要達(dá)到的健康狀態(tài)，但僅有這些意識(shí)形態(tài)上的信息是不夠的，還需要強(qiáng)調(diào)自我效能感的作用。

此外，Andersen也在原有模式的基礎(chǔ)上提出了傾向因素(Predisposing factors)，能力因素(Enabling factors) 和需求因素(Need factors)模式[12]。傾向因素包括人口學(xué)特征、社會(huì)結(jié)構(gòu)和健康信念等，而能力因素則是指?jìng)€(gè)人獲得醫(yī)療保健服務(wù)的能力，比如個(gè)人的經(jīng)濟(jì)能力和社會(huì)資源等，需求因素是個(gè)人感到身體不適或者出現(xiàn)疾病癥狀時(shí)所產(chǎn)生的一種求醫(yī)需求，它包含自覺(jué)健康與疾病狀況兩個(gè)層面的影響。由此可見(jiàn)，這3類(lèi)因素的關(guān)系依次是傾向因素影響能力因素，再影響需求因素，最后影響醫(yī)療保健服務(wù)的應(yīng)用。眾所周知，瘧疾是一種易反復(fù)發(fā)作的疾病，特別是在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)、高原地帶和醫(yī)療居住條件差的地方，瘧疾發(fā)生的頻率比較高，而這些地區(qū)的居民一旦感染瘧疾，受社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)條件、對(duì)疾病的認(rèn)知能力、地理位置等的影響，患者的求醫(yī)將變得非常困難，因此，Andersen的這一模型能夠很好的適用于瘧疾患者的求醫(yī)行為。

3 求醫(yī)行為的影響因素

根據(jù)Andersen模型中的3要素，影響瘧疾患者的求醫(yī)行為因素可以包括以下5類(lèi)：

3.1 人口學(xué)因素

瘧疾患者在求醫(yī)治療中很大程度上受年齡、性別、婚姻狀況等因素的影響。在Andersen模型當(dāng)中，這屬于傾向因素范疇。通過(guò)大量的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[13,14]，在瘧疾的感染人群中，盡管是以?xún)和芨腥镜娜巳壕佣?，但在求醫(yī)的患者中，中年人占據(jù)了較大比重，且男性多于女性。由于兒童及女性在家庭中的地位相對(duì)較低，女性需要更多的時(shí)間忙于工作和家務(wù)，自我防范意識(shí)較弱，因此，求診的幾率較低。在Mohapatra和Das[15]的研究中發(fā)現(xiàn)，在主動(dòng)求醫(yī)的患者中，18～20歲的患者占9.6%，21～30歲的患者占20.7%，31～40歲的患者占24.9%，41～50歲的患者占17.8%，51～60歲的患者占14.7%，61～70歲的患者僅占8.9%。而Awwal等人[16]在研究孟加拉國(guó)就診的瘧疾患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)男性占 78.3%，而女性患者僅為21.7%。同樣，Sangeeta等人[17]研究印度國(guó)家醫(yī)院的113例瘧疾病患，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性比例為73%, 女性?xún)H占 27%。大量的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，在瘧疾患者的求醫(yī)行為中，男性高于女性，中年人群要高于其它年齡段人群。

3.2 認(rèn)知能力因素

在任何文化背景下，對(duì)癥狀及疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)程度都對(duì)求醫(yī)行為產(chǎn)生一定的影響。而對(duì)疾病的認(rèn)知受個(gè)體在特定社會(huì)和文化環(huán)境下形成的知識(shí)、社會(huì)化程度和以往經(jīng)驗(yàn)的影響。文化程度越高，對(duì)事物的認(rèn)知能力就越強(qiáng)，也越容易理解。在Andersen模型當(dāng)中，認(rèn)識(shí)能力同樣屬于傾向因素范疇。在瘧疾感染初期，患者沒(méi)有明顯癥狀或只有輕微的不適，如果認(rèn)知能力不夠，很有可能會(huì)忽略自身感染瘧疾的狀況，求醫(yī)行為也就不會(huì)發(fā)生。對(duì)瘧疾知識(shí)的知曉很大程度上影響著患者的求醫(yī)行為。蔣靜等人[18]調(diào)查瘧疾治療率時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)瘧疾及瘧疾傳播途徑等知識(shí)的知曉率隨文化程度的升高而升高。而Lingsay等人[19]研究尼日利亞?wèn)|南部埃努古市的466名患者的求醫(yī)行為發(fā)現(xiàn)接受中等教育以上的患者占據(jù)了 46.1%。Niklaus等人[19]研究和比較了喀麥隆瘧疾患者的教育程度，接受中等教育文化程度的人占了 51%。大量實(shí)例說(shuō)明瘧疾患者的求醫(yī)行為與教育程度的高低有著密切的關(guān)聯(lián)。受教育程度越高的家庭，患者的就診機(jī)會(huì)也越大。

3.3 經(jīng)濟(jì)因素

經(jīng)濟(jì)因素在Andersen模型中屬于能力因素。在瘧疾的防治過(guò)程中，通常有3個(gè)部分的費(fèi)用支出，即瘧疾的預(yù)防性支出、瘧疾治療時(shí)的直接支出和間接支出[20]。對(duì)于貧困家庭，一般不會(huì)有預(yù)防性支出，而一旦感染疾病，他們的求醫(yī)行為更會(huì)受到經(jīng)濟(jì)的制約，這也是為什么瘧疾主要集中在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的緣故。發(fā)達(dá)地區(qū)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平較高，能夠承受預(yù)防性支出，治療費(fèi)用也不成問(wèn)題，因此發(fā)病率和死亡率普遍偏低[21]。趙文曉[22]在社區(qū)居民就醫(yī)情況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有13.2%的居民選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而56.1%的居民選擇去藥店買(mǎi)藥，9.2%的居民選擇不治療。其中除了經(jīng)濟(jì)因素外，就近原則亦是居民選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的因素之一。Ahmed等人[23]研究了孟加拉國(guó)瘧疾患者的求醫(yī)行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)居民感染瘧疾之后，受經(jīng)濟(jì)條件的限制，38.7%的患者不做任何處理，10.8%的患者進(jìn)行自我治療，32.3%的患者去藥店購(gòu)買(mǎi)藥物治療，只有 13.0%的患者尋求專(zhuān)業(yè)治療。因此，當(dāng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況達(dá)到一定程度以后，家庭經(jīng)濟(jì)狀況越好，瘧疾患者的就診的可能性就越大。

3.4 地理位置

地理位置則屬于Andersen模型中的需求因素。地理位置和氣候在瘧疾傳染病流行過(guò)程中也占據(jù)著重要的作用[24～27]。瘧疾發(fā)病主要集中在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、交通不便的高山或叢林地帶，遠(yuǎn)離城鎮(zhèn)，基礎(chǔ)設(shè)施不健全，衛(wèi)生服務(wù)薄弱，一旦被感染，很有可能會(huì)推遲診斷甚至是放棄治療。Labhardt等人[28]在喀麥隆進(jìn)行傳統(tǒng)治療和西醫(yī)治療瘧疾患者的比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者所處的位置距離最近的衛(wèi)生所、醫(yī)院和專(zhuān)業(yè)治療機(jī)構(gòu)的距離分別為7.7公里，13公里和78.5公里，患者所居住的地方離專(zhuān)業(yè)治療機(jī)構(gòu)的距離較遠(yuǎn)，限制了瘧疾患者獲得專(zhuān)業(yè)的診斷和治療。

3.5 醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)福利

醫(yī)療保障系統(tǒng)是否齊全、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)水平的高低乃至醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣會(huì)直接影響患者的就醫(yī)行為。城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障系統(tǒng)和設(shè)施要優(yōu)于鄉(xiāng)村，在發(fā)展中國(guó)家及鄉(xiāng)村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)較落后，醫(yī)療保障系統(tǒng)較差，使得這些地區(qū)的瘧疾疾病循環(huán)現(xiàn)象比較嚴(yán)重，有著惡化的趨勢(shì)。

影響瘧疾患者求醫(yī)行為的因素相互影響相互制約，兒童、老人、女性群體的體質(zhì)要弱于男性，從而易受病菌的感染，而她們所處的社會(huì)環(huán)境以及受教育程度，使其忽略自己受到瘧疾感染的事實(shí)，即便是得知被瘧疾感染，也很有可能會(huì)放棄治療。在偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村，一方面，居民生活水平底下，經(jīng)濟(jì)條件有限，另一方面，醫(yī)療保障制度落后，設(shè)施不齊全，即便是得知已被瘧疾感染，都有可能僅僅只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的治療甚至是放棄治療，從而形成越是落后的地區(qū)，流行越是猖獗，難以制止的惡性循環(huán)。

4 展望

Andersen模型中所提出的傾向因素，能力因素和需求因素能夠很好地應(yīng)用于患者的求醫(yī)行為?；颊叩那筢t(yī)行為，不僅僅只是一個(gè)個(gè)體的行為，它還與社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療水平有著密切聯(lián)系。因此，針對(duì)影響因素，在瘧疾的治療和預(yù)防過(guò)程中，不僅需要不斷完善醫(yī)療措施，研發(fā)新藥物以降低瘧疾治療成本，同時(shí)需要提高醫(yī)療工作者的業(yè)務(wù)水平。在瘧疾高發(fā)區(qū)及傳染期要充分開(kāi)展瘧疾的知識(shí)普及宣傳，培訓(xùn)講座和咨詢(xún)指導(dǎo)，提高人們對(duì)瘧疾危害性的了解與認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)和防范意識(shí)，主動(dòng)防治和就診，從而降低瘧疾的發(fā)病率。隨著社會(huì)發(fā)展和就醫(yī)行為研究的不斷深入，科學(xué)健康的就醫(yī)行為將逐步形成。

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