肖益群

(鄭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450000)

隨著社會現(xiàn)代化的發(fā)展，交通事業(yè)、建筑事業(yè)等意外事故的發(fā)生率也明顯提升，額顳部對沖性腦損傷的發(fā)生率也明顯升高，作為顱腦損傷的常見類型，多以青壯年為主。額顳部對沖性腦損傷是常見的一種腦實質(zhì)損傷，大多因外傷而導(dǎo)致頂枕部著力，因慣性對沖引起額顳部腦挫裂傷［1］，該病常伴有硬膜下出血或腦實質(zhì)內(nèi)出血，并發(fā)癥多，死亡率高，預(yù)后較差。本文就額顳部對沖性腦損傷的外科手術(shù)治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州市第二人民醫(yī)院于2011年11月份至2012年11月份收治90例額顳部對沖性腦損傷患者，其中男性56例，女性34例，年齡在16～54歲，平均年齡為44.6歲。致傷原因:發(fā)生車禍23例，墜落32例，摔傷35例，后枕部著力46例，頂枕部著力44例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時25例患者意識清楚，65例患者意識模糊，均出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。兩側(cè)瞳孔大小正?；颊?6例，一側(cè)瞳孔擴(kuò)散患者39例，兩側(cè)瞳孔均擴(kuò)散患者15例;去皮層強(qiáng)直73例，去大腦強(qiáng)直17例;呼吸節(jié)律改變32例，合并胸、腹及四肢損傷的患者29例。

1.3 影像學(xué)檢查 對所有入院患者進(jìn)行CT掃描檢查，一側(cè)額顳腦挫裂傷并硬膜下血腫36例，雙側(cè)額顳腦挫裂12例，雙側(cè)額葉腦挫裂傷18例，雙側(cè)顳葉腦挫裂傷4例，單純硬膜下血腫10例。合并肋骨骨折13例，四肢骨折9例。

1.4 治療方法 所有患者均采用擴(kuò)大翼點入路大骨瓣開顱術(shù)。若患者為雙額挫裂傷合并血腫，則對患者進(jìn)行冠狀切口，以便清除血腫與碎爛的腦組織，充分減壓止血。并取顳肌筋膜與硬腦膜行減壓縫合，術(shù)后常規(guī)放置引流管，給予常規(guī)脫水、控制感染，預(yù)防肺部感染及消化道出血，危重患者及氣管切開患者，鼻飼飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 在患者術(shù)后3個月～1 a內(nèi)，根據(jù)格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行療效評價:①痊愈:恢復(fù)正常的生活能力，GCS 12～14分;②輕度殘疾:可以生活自理，伴有輕度的遺留癥狀，GCS 8～12分;③中度殘疾:生活部分自理，有輕度的障礙，GCS 6～8分;④重度殘疾:生活不能自理，有嚴(yán)重的意識、行為、語言以及軀體障礙，GCS 3～6分;⑤植物狀態(tài):無意識，有呼吸和心跳，GCS 1～3分 ;⑥死亡。治療有效率= (痊愈+輕度殘疾+中度殘疾)/治療人數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本組采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用t表示，組間比較經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者共90例，其中死亡9例，死亡原因:繼發(fā)腦干功能衰竭、上消化道大出血、全身多器官功能衰竭、廣泛性腦損傷等。手術(shù)治療的總有效率為64.4%。GCS估評結(jié)果見表1。

表1 GCS預(yù)后估評結(jié)果

3 討論

額顳部對沖性腦損傷常見病因為后枕部著力，致一側(cè)或雙側(cè)額顳部腦組織撞擊于高低不平的前、中顱窩底，導(dǎo)致額顳腦挫裂傷，尤以額極、顳極損傷為重［2］。對沖性額顳葉腦挫裂傷，特別是伴明顯額顳部硬膜下血腫或廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，需要早期急診手術(shù)。對于處在受傷早期的額顳部對沖性腦損傷的患者，其水腫表現(xiàn)并不是十分明顯，通常情況下是在2～3 d后才出現(xiàn)，甚至更晚才有明顯的水腫表現(xiàn)。水腫的發(fā)生機(jī)制可能與外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，并導(dǎo)致的遲發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。腦血管痙攣可以影響腦部淺表靜脈的回流，使水腫更加嚴(yán)重，然后發(fā)生意識惡化、顱高壓加重等。所以在患者發(fā)病程度較輕時，及時就診，做到早期的脫水治療，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行常規(guī)檢查(如CT等)。

在傳統(tǒng)的手術(shù)中，額顳及顳頂部小骨窗不能充分暴露出額極、顳極及腦底面，難以徹底清除血腫和壞死的腦組織，減壓不充分，其手術(shù)療效差。而現(xiàn)代對于額顳部對沖性腦損傷的治療，大多都采用擴(kuò)大翼點入路大骨瓣開顱術(shù)。術(shù)中要求骨窗邊緣要低，達(dá)顴弓水平，咬除顳鱗部及蝶骨嵴，額部鄰眶上緣，充分暴露前、中顱窩底，以便利于清除額極、顳極挫傷灶及術(shù)中止血。保證在術(shù)中能夠徹底清除血腫、充分有效的減壓。阻止繼發(fā)性腦損害的進(jìn)一步發(fā)展。防止對正常的腦組織有所損傷，最大程度上保護(hù)正常腦組織及腦表回流靜脈，使患者的術(shù)后生存質(zhì)量有所提高。因此，在術(shù)中徹底清除血腫、充分有效的減壓是手術(shù)成功和降低死亡率的關(guān)鍵［3］。

綜上所述，在額顳部對沖性腦損傷的治療中，通過擴(kuò)大翼點入路大骨瓣開顱術(shù)，可以有效的治療，使患者的術(shù)后生活質(zhì)量有所提高。該手術(shù)方式還可避免傳統(tǒng)手術(shù)方式所造成的血腫、碎爛的腦組織清除不凈的弊端，能夠充分減壓，使手術(shù)效果有明顯的提高。但也有一部分患者因治療不及時，成為植物狀態(tài)甚至死亡。因此，該疾病應(yīng)該及時治療，以免使病情加重，造成嚴(yán)重的后果。在本組9例死亡患者中，有3例患者是因治療不及時而致。但總的來說，擴(kuò)大翼點入路大骨瓣開顱術(shù)在治療額顳部對沖性腦損傷的治療中，其療效較傳統(tǒng)的手術(shù)方式有很大的提高，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

［1］ 魏少偉.額顳部對沖性腦損傷的手術(shù)治療分析［J］.中國實用醫(yī)學(xué)，2012，7(14):99.

［2］ 馬小紅，羅有才.額顳部對沖性腦損傷118例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(7):858-859.

［3］ 池京洋，只達(dá)石，王宏.擴(kuò)大翼點入路治療額顥部重型顱腦損傷分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(2):113-114.