郝寶嵐，王 艷，崔 宏，張 玲，邵樹軍，林常青

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院輸血科 河南鄭州 450008)

肝臟是人體最大的腺體，是人體內(nèi)的一個(gè)巨大的“化工廠”，幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造，肝癌患者常伴嚴(yán)重凝血功能障礙。主要原因是肝臟凝血因子合成減少、脾功能亢進(jìn)等導(dǎo)致血小板數(shù)量和功能變化，內(nèi)毒素血癥也加重凝血功能障礙［1］，肝癌患者可能出現(xiàn)復(fù)雜的凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)的改變。正確客觀地分析患者凝血功能障礙、如何合理應(yīng)用血制品以是保障患者安全度過圍手術(shù)期間的重要因素。血栓彈力圖(Thrombelastography，TEG)能完整監(jiān)測全血樣本從開始凝血、血凝塊形成到纖維蛋白溶解的全過程，更接近體內(nèi)凝血的啟動(dòng)和發(fā)展，可以對(duì)患者凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能以及纖維蛋白溶解等情況進(jìn)行全面檢測和評(píng)估［2，3］。其檢測原理與常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)不同，傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)?zāi)芴峁┯袃r(jià)值的信息，但單個(gè)檢測項(xiàng)目只涉及離體血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的部分步驟，很難了解患者凝血功能全貌。

1 材料與方法

1.1 檢測對(duì)象 河南省腫瘤醫(yī)院肝膽外科的肝癌患者，2012年8月1日至2012年11月30日在院的患者182例，男131名，女51名，年齡19～87歲，平均54歲。正常對(duì)照組40人，符合體檢為健康人標(biāo)準(zhǔn)，排除以下因素:孕婦、月經(jīng)期女性、有出血病史或血栓病史者、服用影響凝血藥物者以及3個(gè)月內(nèi)患其它疾病者，且經(jīng)凝血四項(xiàng)篩查合格者。其中男28名，女12名，年齡25～48歲，平均38歲。

1.2 儀器設(shè)備 血栓彈力圖檢測使用美國Haemoscope公司提供的血栓彈力圖儀(Thrombelas-tograph Hemostasis Analyzer，Model 5000)，凝血四項(xiàng)采用日本SYSMEX CA-7000自動(dòng)血凝儀。

1.3 操作方法 TEG-CK實(shí)驗(yàn):用枸櫞酸鈉抗凝的靜脈血標(biāo)本，充分混勻，吸取1 ml加入室溫復(fù)溫30 min后的高嶺土試劑杯，緩慢上下顛倒混勻5次，在室溫下放置5 min后備用。將一次性普通測試杯裝入儀器的檢測架，在杯內(nèi)加入20 μl氯化鈣，再緩慢加入340 μl上述枸櫞酸化高嶺土激活的樣品。接著，選擇運(yùn)行相應(yīng)程序立即開始檢測。運(yùn)行時(shí)間一般不少于30 min。

納入研究的TEG參數(shù)有:凝血反應(yīng)時(shí)間(R)，即從血標(biāo)本開始檢測到血凝塊開始形成所需時(shí)間。如果有凝血因子缺乏或抗凝劑存在而延長，而高凝狀態(tài)時(shí)則會(huì)縮短;血凝塊形成時(shí)間(K)，即從凝血開始至TEG掃描圖振幅為20 mm的時(shí)間，用來評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速度或動(dòng)力學(xué)特性;a角(Angle)，即血凝塊達(dá)到這一強(qiáng)度的速率，K值和a角主要反映凝血因子及纖維蛋白原的水平，同時(shí)也部分反映血小板的功能和數(shù)量;最大振幅(MA)，反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，評(píng)估的是血凝塊形成的最大強(qiáng)度，主要受血小板功能和數(shù)量影響，同時(shí)也與纖維蛋白原含量相關(guān)。EPL和LY30反映纖溶過程是否正常，CI值是將上述指標(biāo)綜合計(jì)算后得出的總體凝血指數(shù)，反映患者總體上是否處于高凝狀態(tài)或低凝狀態(tài)。

2 結(jié)果

肝癌患者和正常對(duì)照兩組中測量數(shù)值超出正常范圍的異常個(gè)體數(shù)量的比較見表1。在主要的5個(gè)參數(shù)組中兩組均有顯著性差異。EPL、LY30兩組測量數(shù)值都正常，不再作比較。

表1 肝癌患者和正常對(duì)照測量指標(biāo)異常的計(jì)數(shù)比較(n)

3 討論

肝癌中晚期的患者出現(xiàn)肝功能損傷，大多數(shù)凝血因子均明顯減少，是獲得性凝血功能紊亂的常見原因之一。肝功能衰竭導(dǎo)致獲得性凝血紊亂所致出血已被確定多年，然而，與同等程度的先天性凝血因子缺乏患者相比，肝硬化患者的出血更為少見［4］。肝功損傷和肝硬化時(shí)的凝血紊亂不是單純的凝血因子減少，凝血因子和抗凝物質(zhì)均顯著低于正常，導(dǎo)致原先正常的凝血和抗凝平衡易被打破。而且在肝衰竭時(shí)，肝臟清除循環(huán)中活化的止血蛋白和蛋白抑制復(fù)合物的能力下降，說明肝病對(duì)止血系統(tǒng)的影響較為復(fù)雜。有些晚期肝病患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的出血，而有些患者卻會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。

TEG于1945年由Hartert發(fā)明，之后一直用于實(shí)驗(yàn)研究，直到20世紀(jì)80年代中后期才開始應(yīng)用于臨床。TEG能提供血凝塊形成、穩(wěn)定至纖溶的全過程，而且其變化是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)與血小板相互作用的綜合結(jié)果，監(jiān)測的是所有參與凝血過程物質(zhì)的綜合功能狀態(tài)［2，3］。從理論上說，TEG實(shí)驗(yàn)在所有涉及出凝血功能的領(lǐng)域都有一定應(yīng)用價(jià)值。

從我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看到，肝癌患者的R值、K值、Angle值、MA值和CI值，從異常個(gè)體數(shù)量來看，都和正常人都有顯著性差異，說明凝血功能紊亂，個(gè)體性較強(qiáng)、情況復(fù)雜多變。這充分說明了肝癌患者的出凝血機(jī)制的紊亂和不一致性，肝病對(duì)凝血和止血系統(tǒng)的影響較為復(fù)雜，因此對(duì)于不同患者和同一患者的不同階段都應(yīng)及時(shí)監(jiān)測當(dāng)時(shí)的凝血機(jī)制，以便對(duì)癥處理、因地制宜，靈活掌握。隨后，臨床醫(yī)生針對(duì)我們的TEG報(bào)告，對(duì)患者進(jìn)行了相應(yīng)的臨床處理，總體來說，減少了血漿的用量，增加了冷沉淀和血小板的用量，在臨床上做到有的放矢，取得了良好的效果。有報(bào)道使用TEG可大幅度降低臨床血制品用量［5］，因而成為許多發(fā)達(dá)國家進(jìn)行血制品管理的重要工具。國內(nèi)也有研究表明患者在輸注FFP前后TEG相關(guān)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而得出結(jié)論:TEG適用于患者術(shù)后凝血功能監(jiān)測［6］。因此使用TEG可以有助于血制品輸注的管理和輸注效果的監(jiān)測。

TEG具有檢測簡便，快速實(shí)施的優(yōu)勢，但由于其價(jià)格昂貴，增加了推廣使用的難度。但由于TEG能夠完整、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測凝血和纖溶過程，具有指導(dǎo)溶栓、抗凝、輸血、用藥等多重作用［7］。如果有條件的話，還可以對(duì)肝癌患者不同時(shí)期、手術(shù)前后以及輸注血制品前后均可進(jìn)行檢測，以便動(dòng)態(tài)監(jiān)控患者凝血機(jī)制的變化，以及提供血制品輸注的指征和輸注效果監(jiān)測。

［1］ 曾永芳，郭鵬，陳方祥，等.血小板、冷沉淀在肝臟移植術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(12):1431-1432.

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［5］ Sorensen E R，Lorme T B，Heath D.Thromboelastography:a means to transfusion reduction［J］.Nurs Manage，2005，36(5):27-33.

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［7］ 劉家明，張嘉，沈建雄.血栓彈力圖在創(chuàng)傷外科圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(3):230-234.