楊 柳，黃 巧，李 紅，黃 靜，楊繼高，鐘朝暉，張 益，計(jì) 垣，孫大光

（1.重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院出生缺陷與遺傳優(yōu)生研究所，重慶400020；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院流行病教研室，重慶400016）

出生缺陷是指胚胎或胎兒在發(fā)育過(guò)程中發(fā)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝和精神等方面的異常。包括先天形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、智力障礙、代謝缺陷病等［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年大約有500萬(wàn)出生缺陷嬰兒出生，85%是在發(fā)展中國(guó)家。中國(guó)是人口大國(guó)，也是出生缺陷和殘疾高發(fā)的國(guó)家之一，每年約有80～120萬(wàn)出生缺陷兒出生，占全部出生人口的4%～6%。出生缺陷不僅嚴(yán)重危害個(gè)體的健康和生存質(zhì)量，而且也給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，要加強(qiáng)出生缺陷的預(yù)防與控制，首先必須查明出生缺陷發(fā)生的基本情況及主要病種，才能有針對(duì)性地制訂出生缺陷預(yù)防控制的策略與措施。目前，中國(guó)主要采用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)方案，其優(yōu)點(diǎn)在于診斷水平高，實(shí)施較容易，節(jié)省人力、財(cái)力，是世界衛(wèi)生組織向發(fā)展中國(guó)家推薦的方案。但是，由于監(jiān)測(cè)對(duì)象和期限的局限性，不能全面發(fā)現(xiàn)出生7d以后才顯現(xiàn)癥狀的出生缺陷種類(lèi)，所以，在發(fā)生率上有一定的偏倚。為此，本研究采取以人群為基礎(chǔ)的基線調(diào)查方式對(duì)重慶市0～5歲兒童出生缺陷發(fā)生的基本情況進(jìn)行了調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇目標(biāo)地區(qū)2004年10月1日至2009年9月30日出生的全部常住0～5歲的兒童，要求在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間大于或等于3個(gè)月。本次共調(diào)查0～5歲兒童9 784例，其中，男童5 218例、女童4 566例，其構(gòu)成比分別為53.3%和46.7%；農(nóng)村兒童5 659例、城鎮(zhèn)兒童4 125例，其構(gòu)成比分別為57.8%和42.2%。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法。重慶市總共有40個(gè)區(qū)縣，根據(jù)重慶市“一圈兩翼”發(fā)展戰(zhàn)略對(duì)區(qū)縣的劃分，“一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈”共23個(gè)區(qū)縣，“渝東北冀”共11個(gè)區(qū)縣，“渝東南冀”共6個(gè)區(qū)縣。第一階段調(diào)查區(qū)縣按3個(gè)經(jīng)濟(jì)區(qū)進(jìn)行分層、按比例抽取，采用PPS抽樣方法抽取的區(qū)縣為16個(gè)區(qū)縣；第二階段用單純隨機(jī)抽樣方法，每個(gè)區(qū)（縣）抽取1個(gè)街道，2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第三階段在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）抽取2個(gè)村（居委會(huì)）作為調(diào)查點(diǎn)，抽樣方法同第二階段抽樣。總共96個(gè)調(diào)查點(diǎn)。

1.2.2 出生缺陷類(lèi)型的確定及診斷標(biāo)準(zhǔn) 本次研究按照常見(jiàn)、多發(fā)、致殘、致死率高的原則，根據(jù)中國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)網(wǎng)中規(guī)定的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的出生缺陷監(jiān)測(cè)病種和國(guó)家計(jì)生委科技司編寫(xiě)的《優(yōu)生促進(jìn)工程》中附錄“監(jiān)測(cè)的主要出生缺陷種類(lèi)”選擇了32種常見(jiàn)的出生缺陷，為防止遺漏非常見(jiàn)的出生缺陷病種，另設(shè)“其他”項(xiàng)，作為除上述所列出生缺陷病種之外檢查出的出生缺陷病種的記錄。制訂嚴(yán)格的出生缺陷診斷標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)核確認(rèn)方法：除體表性先天畸形外，其余出生缺陷的診斷必須經(jīng)縣級(jí)以上醫(yī)院確診?？h級(jí)醫(yī)院不能確診的病例，組織市級(jí)臨床專(zhuān)家會(huì)診。

1.2.3 檢測(cè)方法 調(diào)查人員由調(diào)查指導(dǎo)員和調(diào)查員組成，調(diào)查指導(dǎo)員為重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院長(zhǎng)期從事出生缺陷鑒定工作的臨床醫(yī)生和技術(shù)人員組成，調(diào)查員由責(zé)任心強(qiáng)的計(jì)劃生育服務(wù)人員擔(dān)任。于2010年5～9月由調(diào)查人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行體格檢查和病史詢(xún)問(wèn)，調(diào)查過(guò)程均在單獨(dú)的房間內(nèi)進(jìn)行，并獲得調(diào)查對(duì)象監(jiān)護(hù)人的知情同意簽字，對(duì)最終診斷為出生缺陷的患兒進(jìn)行登記。

1.2.4 質(zhì)量控制 對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，制定嚴(yán)格的出生缺陷診斷和復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)。正式調(diào)查前開(kāi)展了小范圍的預(yù)調(diào)查，并對(duì)調(diào)查方案進(jìn)一步修改完善，制訂了統(tǒng)一規(guī)范的調(diào)查表；調(diào)查的失訪率控制在10%以?xún)?nèi)；收集的問(wèn)卷進(jìn)行邏輯查錯(cuò)和雙人錄入查錯(cuò)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SAS9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出生缺陷總體發(fā)生情況 共發(fā)現(xiàn)出生缺陷患兒371例，0～5歲兒童出生缺陷的總發(fā)生率為37.92‰。其中，男童304例，占81.94%，女童67例，占18.06%。農(nóng)村患兒254例，占全部病例的68.46%，城鎮(zhèn)患兒117例，占31.54%。共發(fā)現(xiàn)38種缺陷類(lèi)型，主要出生缺陷種類(lèi)發(fā)生情況見(jiàn)表1。

2.2 出生缺陷性別分布 371例缺陷兒中，男童304例，女童67例。男童出生缺陷發(fā)生率為58.26‰，女童出生缺陷發(fā)生率為14.67‰，男童的出生缺陷發(fā)生率明顯高于女童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝126.81，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 出生缺陷年齡分布 表3結(jié)果顯示，不同年齡組兒童出生缺陷的發(fā)生率存在差異，以1歲組出生缺陷的發(fā)生率最高，但不同年齡段出生缺陷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.22，P＞0.05）。

2.4 出生缺陷城鄉(xiāng)分布 結(jié)果顯示，農(nóng)村的出生缺陷發(fā)生率（44.88‰）高于城鎮(zhèn)出生缺陷發(fā)生率（28.36‰），經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝18.19，P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 出生缺陷區(qū)域發(fā)生情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示渝東南缺陷發(fā)生率為39.84‰、渝東北為49.48‰，1h經(jīng)濟(jì)圈為33.48‰。不同區(qū)域的缺陷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.75，P＜0.05），見(jiàn)表5。

表1 重慶市0～5歲兒童出生缺陷類(lèi)型

表2 重慶市不同性別出生缺陷發(fā)生情況

表3 重慶市不同年齡組出生缺陷發(fā)生情況

表4 重慶市農(nóng)村、城鎮(zhèn)出生缺陷發(fā)生情況比較

表5 重慶市不同區(qū)域出生缺陷發(fā)生情況

3 討 論

3.1 出生缺陷的發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)重慶市0～5歲兒童總的出生缺陷發(fā)生率為37.92‰，而以醫(yī)院為基礎(chǔ)的出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示重慶市2008年出生缺陷發(fā)生率為14.3‰［2］，這一差異的主要原因是由于2種監(jiān)測(cè)方法有所不同。目前，出生缺陷的監(jiān)測(cè)主要依靠以醫(yī)院為基礎(chǔ)的出生1周的監(jiān)測(cè)結(jié)果，這樣的方法價(jià)廉、容易實(shí)施，診斷準(zhǔn)確，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床明顯可辨認(rèn)的出生缺陷。但是，醫(yī)院監(jiān)測(cè)的對(duì)象僅為孕滿28周至產(chǎn)后7d，從診斷的準(zhǔn)確性方面，醫(yī)院對(duì)常見(jiàn)的體表表型診斷水平較高［3］，而有一些出生缺陷在剛出生時(shí)已經(jīng)存在，但是沒(méi)有明顯的臨床癥狀，在兒童成長(zhǎng)過(guò)程中癥狀才逐步被發(fā)現(xiàn)，比如21-三體綜合征、自閉癥等，還有一些出生缺陷的癥狀不是持續(xù)存在的，比如腹股溝疝，除嵌頓疝外，大多數(shù)患兒沒(méi)有癥狀，甚至一些遺傳代謝性疾病，需要在出生后數(shù)年甚至成年以后才能表現(xiàn)出來(lái)，所以這類(lèi)出生缺陷在出生后1周的監(jiān)測(cè)無(wú)法發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，由于醫(yī)院監(jiān)測(cè)選點(diǎn)在縣級(jí)及以上的醫(yī)院，不是所有孕婦均在監(jiān)測(cè)醫(yī)院分娩，中國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)，在家分娩的人數(shù)仍占相當(dāng)?shù)谋壤?，而農(nóng)村大部分在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭分娩的新生兒不能被醫(yī)院監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)到［4］。本次調(diào)查是以人群為基礎(chǔ)，調(diào)查的是0～5歲兒童的出生缺陷情況，所得數(shù)據(jù)能較全面反映一定時(shí)期內(nèi)出生缺陷的實(shí)際發(fā)生情況。

目前，國(guó)內(nèi)外以人群為基礎(chǔ)的出生缺陷調(diào)查的結(jié)果較少，對(duì)比目前報(bào)道的一些結(jié)果：國(guó)內(nèi)的安徽蚌埠的人群為基礎(chǔ)的出生缺陷發(fā)生率為52.88‰［5］，山東省棗莊市對(duì)7歲以下兒童進(jìn)行了調(diào)查，其出生缺陷發(fā)生率為55.08‰［6］，而內(nèi)蒙古為15.61‰［7］，國(guó)外 Garry等［8］報(bào)道了美國(guó)紅河谷3歲以下兒童的缺陷發(fā)生率為47.0‰，巴黎為33‰［9］，歐洲為23.9‰［10］，重慶市的出生缺陷發(fā)生率處于中間水平。

3.2 出生缺陷的類(lèi)型 本研究共發(fā)現(xiàn)出生缺陷38種，順位和構(gòu)成比的結(jié)果顯示，疝處于第1位，而以醫(yī)院為基礎(chǔ)的中國(guó)出生缺陷高發(fā)疾病前5位是先天性心臟病、多指（趾）、唇腭裂、神經(jīng)管畸形和腦積水。此次調(diào)查結(jié)果的缺陷順位雖然與醫(yī)院監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)相差甚大，但是對(duì)比國(guó)內(nèi)其他地區(qū)以人群為基礎(chǔ)的出生缺陷調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在山東省報(bào)道的0～7歲兒童出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［6］和福建?。?1］報(bào)道的數(shù)據(jù)中，疝都是處于第1順位，這表明疝是一種發(fā)生水平高，必須引起高度重視的出生缺陷病種，但由于疝往往在圍生期不能被發(fā)現(xiàn)，因此，在以醫(yī)院為基礎(chǔ)的出生監(jiān)測(cè)結(jié)果中不是高發(fā)疾病。

3.3 出生缺陷的性別比 對(duì)不同性別出生缺陷發(fā)生率做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)男童的缺陷發(fā)生率高于女童，此結(jié)果跟英國(guó)北部［12］調(diào)查結(jié)果相同。男童中發(fā)生率最高的是疝和隱睪，可能主要是男性生殖器官的畸形，因其直觀便于觀察，不易遺漏［13］。

3.4 出生缺陷的年齡差異 出生缺陷的種類(lèi)隨著兒童年齡的增長(zhǎng)被發(fā)現(xiàn)的也越來(lái)越多，因此，從理論上說(shuō)低年齡組的缺陷發(fā)生水平應(yīng)該低于高年齡組。但是，本研究按年齡分組進(jìn)行發(fā)生水平的統(tǒng)計(jì)顯示，低年齡組的發(fā)生水平與高年齡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示近年來(lái)出生的低年齡組兒童缺陷的發(fā)生水平可能有升高的趨勢(shì)。

3.5 出生缺陷城鄉(xiāng)及區(qū)域分布 本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村的出生缺陷發(fā)生率（44.88‰）高于城鎮(zhèn)出生缺陷發(fā)生率（28.36‰），離主城區(qū)遠(yuǎn)的地區(qū)相對(duì)于離主城區(qū)近的地區(qū)出生缺陷發(fā)生水平相對(duì)較高。分析原因：（1）農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平低，文化落后，沒(méi)有得到較好的產(chǎn)前保健和診斷，部分可以在28周前引產(chǎn)的缺陷兒足月出生；（2）農(nóng)村健康教育工作薄弱，廣大農(nóng)民仍然缺乏優(yōu)生意識(shí)，影響出生缺陷的發(fā)生情況。

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