羅遠(yuǎn)勢 劉力紅

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

《傷寒論》臨證次第思想淺析

羅遠(yuǎn)勢 劉力紅

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

《傷寒論》中的臨證次第思想是非常深刻的，從理、法、方、藥各個(gè)方面為我們詮釋了次第的重要性。并告誡醫(yī)者臨證時(shí)必須嚴(yán)格依照次第治療疾病，這樣才能取得理想的效果。

傷寒論；臨證；次第；思想

《傷寒論·傷寒例》曰：“傷寒之病，逐日淺深，以施方治。今世人傷寒，或始不早治，或治不對病，或日數(shù)久淹，困乃告醫(yī)，醫(yī)人又不依次第而治之，則不中病，皆宜臨時(shí)消息制方，無不效也”。說明傷寒的病情是隨著日程由淺入深，逐漸加重的，應(yīng)該根據(jù)病情的發(fā)展情況決定治法和方藥。論中明確提出了 “次第”一詞，指出次第之于臨床的重要性，告誡醫(yī)者臨證時(shí)必須嚴(yán)格依照次第治療疾病，這樣才能取得理想的效果，才不至于延誤病情而壞事。

《傷寒論》原文三百九十八條中，雖無次第之名，但卻有次第之實(shí)。如論中多處條文使用 “先”、“先與”，“后”、“后與”等詞，即是明證。說明了仲景臨證治病是很注重次第的?！秱摗分械呐R證次第思想是非常顯著和深刻的，從理、法、方、藥各個(gè)方面為我們詮釋了次第的重要性?，F(xiàn)簡述如下。

1 理之次第，即六經(jīng)次第

傷寒致病是一個(gè)有規(guī)律可循的發(fā)展變化過程，它體現(xiàn)在六經(jīng)的傳變上，而六經(jīng)的傳變是有次第的。原文第4條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”第5條 “傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也?！?69條 “傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也?！?70條 “傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也?！彪m然這幾個(gè)條文的精神核心是重在講傳經(jīng)與否主要以脈證為依據(jù)，而不是以日數(shù)為斷，但一方面也揭示了六經(jīng)傳變是有次第的。正如明代醫(yī)家方有執(zhí)所言：“一日二日三四五六日者，尤言第一第二第三四五六之次序也。”［1］清末名醫(yī)鄭欽安亦言：“若三陽之外邪不解，則必傳于三陰。三陽三陰為病，有界限、有次第?！保?］《醫(yī)宗金鑒》亦言：“傷寒之邪，一日太陽受之，二日陽明受之，三日少陽受之，四日太陰受之，五日少陰受之，六日厥陰受之，此傳經(jīng)之次第也?！保?］仲景之六經(jīng)辨證是以三陽經(jīng)統(tǒng)攝六腑，三陰經(jīng)統(tǒng)攝五臟，以反映臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化。概括的講，凡風(fēng)寒初客于人體，因太陽為六經(jīng)之藩籬，故必先受邪，反映出來太陽經(jīng)表不利、榮衛(wèi)失和的證候，便是太陽病。邪由表入里，或傳少陽或傳陽明。若反映出胃家實(shí)的證候，便是陽明病。若正邪紛爭在脅下，反映出少陽樞機(jī)不利的證候，便是少陽病。三陽病盡，若正虛無力，則邪氣內(nèi)入三陰。因太陰為三陰之首，故太陰首先受邪，繼則少陰，后為厥陰。這就是通常情況下六經(jīng)病之次第。而 《金匱要略》的開篇就是 “臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一”，篇中不僅論述了臟腑經(jīng)絡(luò)的病理次第，還提到了表里緩急和痼疾卒病的治療次第問題。仲景高屋建瓴，先從理上揭示邪氣侵犯人體的致病過程是有次第的，提醒醫(yī)者臨證時(shí)要注意把握疾病的證候?qū)哟危拍茏鞒鱿鄳?yīng)的治療。

2 法之次第

法，即法則，是指導(dǎo)治療的原則和方法?？虑儆醒裕骸爱?dāng)知仲景治法，悉本＜內(nèi)經(jīng)＞……其于表虛里實(shí)，表熱里寒，發(fā)表和表，攻里救里，病有淺深，治有次第，方有輕重?！保?］指出并肯定了仲景在治法上是很注重次第的，其臨證次第思想源于 《內(nèi)經(jīng)》?！秱摗分畏ǖ拇蔚谥饕w現(xiàn)在表里同病的救治上。所以，下面將圍繞表里先后治法進(jìn)行論述以闡明 《傷寒論》之治法次第思想。

在疾病有表證和里證同時(shí)存在時(shí)，把握什么樣的原則和方法來處理，就是表、里、先、后的治療方法。在 《傷寒論》中表里同病的治法有三個(gè)方面：先表后里、先里后表、表里同治。

2.1 先表后里 一般情況下，外邪觸犯太陽，然后由表入里，據(jù) 《素問·標(biāo)本病傳論》先病為本，后病為標(biāo)的理論，則當(dāng)先治其表，后治其里。尤其是在表里同病，里為實(shí)證時(shí)，先表后里更為治療之常法。如原文第44條 “太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯?！钡?0條：“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也。若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆?！贝藘蓷l為表兼里實(shí)證治療次第的總綱，即先解表、后攻里是表兼里實(shí)證的治療原則。須指出的是，此處之“下”，并非特指下法，實(shí)賅攻邪諸法而言，舉凡清熱、瀉火、逐痰、利水、祛瘀、攻下、涌吐等，皆可謂之 “下”。因外感熱病里實(shí)之證，以陽明里熱尤其是腑實(shí)證最具有典型意義，故仲景行文多以下法為例，示人里實(shí)當(dāng)以攻邪為原則，如厥陰篇之 “厥應(yīng)下之”等，即屬此例。論中多次舉例說明了先解表后攻里這一治療原則。如106條的桃核承氣湯，152條的十棗湯，164條的大黃黃連瀉心湯，170條的白虎湯等等，都屬表兼里實(shí)證，皆是先解表，后攻里。

2.2 先里后表 據(jù)正氣為本，邪氣為標(biāo)，臟腑為本，肌表為標(biāo)之理，則治法又有先里后表之原則。表證兼里虛里寒，《傷寒論》中根據(jù)具體情況，有先溫里后解表的，也有溫散兼行的，但先溫里后解表是其常法。 《素問·評熱病論》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗生于中焦水谷，所以發(fā)汗既要有充分的津液，又要有足夠的陽氣。再者，中藥發(fā)汗，是通過人體之正氣來運(yùn)藥以驅(qū)邪外出，若里氣虛弱無力運(yùn)藥，則不能夠振奮力量袪邪外出，即便服解表藥也發(fā)不出汗來。故對表證兼里虛里寒的，尤其里虛里寒較重時(shí)，必須先溫補(bǔ)后發(fā)汗。此原則后世稱之為“虛人傷寒建其中”。如論中102條的小建中湯，177條的炙甘草湯，91條和225條的四逆湯等等，都屬表兼里虛里寒證，治療的原則都是先溫補(bǔ)里虛，后方行解表。亦有溫

補(bǔ)之后，陽回正復(fù)，不用解表而表自愈者。尤其是91條，仲師還將其寫入 《金匱要略》的首篇 《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》，足以說明先溫里后解表的原則性和重要性。

2.3 表里同治 表里同治，即表證和里證同時(shí)治療?！秱摗分斜砝锿蔚倪\(yùn)用是有前提的：一是表里證的病機(jī)關(guān)系密切，二是里證不是大虛大實(shí)。符合這兩個(gè)前提的，一般都表里同治。比如原文第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！北緱l是外有表寒，內(nèi)有郁熱之證。里熱是因寒邪閉表太甚所致，表里證的病機(jī)關(guān)系非常密切，里證又不是大實(shí)大虛，所以用大青龍湯外散表寒、內(nèi)清郁熱，屬表里同冶。類似這種情況的，還有第18條的桂枝加厚樸杏子湯，34條的葛根黃芩黃連湯，40條的小青龍湯，74條的五苓散，163條的桂枝人參湯等等，都是表里同治。

此外，《傷寒論》治法的次第還有 “先陽后陰”，即在陰陽兩虛的情況下，往往是以救陽為先、為主。如原文第29條原為陰陽兩虛，因治不得法而加劇，處理的原則是先扶其陽，輕者予甘草干姜湯溫扶中陽，重者予四逆湯回陽救逆，待陽復(fù)之后，再行救陰。

3 方藥之次第

《傷寒論》中方藥的次第一方面體現(xiàn)在治療的作用上，即功效的輕重緩急上，一般是先用較和緩的方藥，后用較峻烈的方藥，避免過傷正氣。尤其是在攻邪的時(shí)候，這一思想更為突出。如原文209條在燥屎尚未確定的情況下，先用瀉下力較緩的小承氣湯，后用峻下之大承氣湯。諸如此類，還有311條之甘草湯與桔梗湯，351條和352條之當(dāng)歸四逆湯與當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯等等。另一方面體現(xiàn)在方劑本身的結(jié)構(gòu)上，《傷寒論》制方不僅法度嚴(yán)謹(jǐn)，方中的藥物亦嚴(yán)格按照先主后次的順序進(jìn)行排列，君臣佐使井然有序。以麻黃湯為例，麻黃發(fā)汗解表是君藥排第一位，桂枝透營達(dá)衛(wèi)是臣藥排第二位，杏仁降利肺氣是佐藥排第三位，甘草為佐使藥排最后一位。論中雖然不是每一個(gè)方子的藥物都嚴(yán)格依照君臣佐使來排列，但絕對都是主藥排在前，次藥排在后的，遣藥組方，次第嚴(yán)謹(jǐn)，不是隨隨便便想哪味就寫哪味的。正如我的導(dǎo)師劉力紅教授所說：“《傷寒論》方劑中藥物的排列次序是有規(guī)矩的，不容亂來。這有些像當(dāng)今領(lǐng)導(dǎo)出場，誰走先誰走后是有嚴(yán)格規(guī)定的，這就是身份等級的象征。所以經(jīng)方里排列在前的往往是君藥、主藥?！保?］

以上是從理、法、方、藥四個(gè)方面對 《傷寒論》臨證次第思想的大概論述。《傷寒論》臨證次第思想在臨床實(shí)踐中，尤其在處理復(fù)雜多變的臨床問題時(shí)是極具指導(dǎo)意義的。它告誡醫(yī)者臨證時(shí)必須審主次、分先后，這樣面對疾病時(shí)就能條理清晰、心中有數(shù)，處方遣藥才會經(jīng)權(quán)不紊。正如《大學(xué)》所言：“物有本末，事有終始，知所先后，則近道矣”。

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［5］劉力紅.思考中醫(yī)［M］.桂林：廣西師范大學(xué)出版社，2008：383.

4 結(jié)論

建立的高效液相色譜柱后碘衍生化熒光檢測法檢測羊乳以及羊奶粉中的黃曲霉毒素M1和黃曲霉毒素B1方法，具有準(zhǔn)確、快速、簡便的優(yōu)點(diǎn)。且測量的范圍滿足標(biāo)準(zhǔn)限量的檢測要求。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2013.05.17）

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1007－8517（2013）13－0035－02

2013.05.18）