何冬梅

中國水利水電科學研究院門診部，北京 100048

淺析我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展狀況及改進方向

何冬梅

中國水利水電科學研究院門診部，北京 100048

本文運用統(tǒng)計資料分析、相關文獻綜述和國內(nèi)外對比分析等方法，并結(jié)合自己從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的實踐體會，淺析了我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展狀況，從發(fā)展模式、醫(yī)療保險、資源配置、資金投入、能力建設等方面剖析了現(xiàn)階段發(fā)展中的主要問題，最后對改進方向提出了建議。

社區(qū)衛(wèi)生；社區(qū)醫(yī)療；發(fā)展模式；醫(yī)療保險

隨著我國經(jīng)濟社會的進一步發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務在人民健康保障中發(fā)揮著日益重要的作用。雖然我國社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)近十年來取得了長足發(fā)展，但是目前仍然存在著優(yōu)質(zhì)資源過分集中于大中型醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務資源短缺、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務需求等問題。同時，近年來我國城鎮(zhèn)人口比例逐步增加，人口結(jié)構(gòu)中老齡化的特征也日益明顯，我國社區(qū)衛(wèi)生服務又面臨著服務人口增加、人口老齡化等新的形勢。因此，剖析我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中的問題并探究其改進方向，對更好地保障人民健康具有重要的現(xiàn)實意義。

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展狀況及面臨的形勢

社區(qū)衛(wèi)生服務是在政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的、有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務［1］。

我國社區(qū)衛(wèi)生服務相對于發(fā)達國家起步較晚，但近十年取得了長足的發(fā)展。1997年衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合發(fā)布《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》［1］，2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［2］要求：“加快建設以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，完善服務功能，轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務模式，逐步承擔起居民健康‘守門人’的職責。”據(jù)2002至2011年《我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》［3］，整理出全國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展情況見表1。至2011年底，全國已設立社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）32860個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心7861個，社區(qū)衛(wèi)生服務站24999個；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的診療人次數(shù)達到5.5億人次，床位數(shù)已達到15.7萬張，入院人數(shù)達到247萬人?？梢钥闯?，近十年來我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)已取得了長足的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的個數(shù)、床位數(shù)和診療人次數(shù)都取得了顯著增長。

但是，看病集中在大中型醫(yī)院、醫(yī)療資源“倒三角”配置的格局尚未得到根本扭轉(zhuǎn)，同時社區(qū)衛(wèi)生服務又面臨著城鎮(zhèn)化帶來的服務人口增加和人口老齡化等新的形勢。2011年社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的診療人次數(shù)為5.5億人次，僅為公立醫(yī)院（一、二、三級醫(yī)院）20.5億人次的27%；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的床位數(shù)為15.7萬張，僅為公立醫(yī)院324.4萬張的6%；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的衛(wèi)生技術人員數(shù)為36.8萬人，僅為公立醫(yī)院328.6萬人的11%。根據(jù)我國人口普查數(shù)據(jù)，1982年、1990年、2000年和2010年我國城鎮(zhèn)人口占人口總數(shù)的比例分別為20.9%、26.4%、36.2%和49.7%，65歲以上人口占人口總數(shù)的比例分別為4.91%、5.57%、6.96%和8.87%。國際上通常認為，當一個國家或地區(qū)65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味著這個國家或地區(qū)處于老齡化社會。從2010年我國65歲以上人口的比例來看，我國人口老齡化特征已十分顯著。人口老齡化對社區(qū)衛(wèi)生服務將產(chǎn)生重要影響，高血壓、心血管疾病、糖尿病及頸椎病等慢性病日益增多，康復和慢性病防治成為社區(qū)衛(wèi)生服務針對老年人的主要服務內(nèi)容［4］。

表1 全國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展情況

續(xù)表

2 國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展對比分析

2.1 發(fā)展模式 我國社區(qū)衛(wèi)生服務主要有整合網(wǎng)絡式（如上海）、醫(yī)院派出式（如保定）、醫(yī)院直通式（如徐州）、醫(yī)院－企業(yè)衛(wèi)生互補式（如西安）、醫(yī)療集團式（如南京雨花臺區(qū)）和社康中心式（如深圳）等6種發(fā)展模式［5］。這些模式有較強的地域特點，但因地域發(fā)展差異而呈現(xiàn)服務數(shù)量與質(zhì)量的雙重差異。

而發(fā)達國家社區(qū)服務主要有3種模式［5］：一是以英國為代表的國家經(jīng)營管理模式，社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費主要來源是國家撥款，服務提供者是國家開辦的社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生；二是以美國為代表的私營為主體的經(jīng)營模式，雖然每年的政府預算支持社區(qū)衛(wèi)生建設，但服務提供者為私人開業(yè)醫(yī)師；三是以德國、日本、澳大利亞、加拿大等大多數(shù)發(fā)達國家采取的國家計劃管理、私人提供服務的經(jīng)營模式，健康保險的人群覆蓋率高。

2.2 醫(yī)療保險 我國目前對城鎮(zhèn)職工采用的是統(tǒng)籌基金與個人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險模式［6］?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率約為在職職工工資總額的6%，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。同時，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，把符合規(guī)定的醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。2007年，國務院印發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號），主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題。該項保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。

發(fā)達國家醫(yī)療保險模式可歸納為四種形式：一是瑞典、英國、加拿大等國家實施的社會福利保險或國家政府保險制度，二是德國、日本、澳大利亞等國家實施的社會醫(yī)療保險或國民健康保險制度，三是美國等實施的私營醫(yī)療保險模式，四是新加坡實施的儲蓄醫(yī)療保險模式［7］。前兩種模式強調(diào)國家對醫(yī)療保險費的繳納與轉(zhuǎn)移支付的調(diào)控，即讓高收入者多繳費、低收入者少繳費，并力爭使公眾享受同樣的醫(yī)療服務。

2.3 資金投入 根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2010年全國衛(wèi)生總費用達19980.4億元，衛(wèi)生總費用占GDP百分比為4.98%，不足5%。而發(fā)達國家衛(wèi)生總費用占GDP百分比普遍高于5%，例如美國為15%，德國為11%，澳大利亞為10%，英國為8%，日本為7%。同時，2010年我國政府衛(wèi)生投入經(jīng)費占衛(wèi)生總費用的百分比為28.7%，遠低于歐洲等發(fā)達國家的70%以上，也低于美國的42%。

3 問題討論與對改進方向建議

對比國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展模式、醫(yī)療保險制度和資金投入等，我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中存在的主要問題是：①在國家管理調(diào)控力度上與大多數(shù)發(fā)達國家相比有明顯差距，已與我國目前的經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鎮(zhèn)人口比例增加及老齡化等不相適應。②與發(fā)達國家的國家醫(yī)療保險或社會醫(yī)療保險制度相比，我國對醫(yī)療保險費的繳納與轉(zhuǎn)移支付的調(diào)控力度相對較弱；同時，與發(fā)達國家以家庭為單元的醫(yī)療保險制度不同，我國職工與家屬的醫(yī)療保險是分離的，不利于對低收入家庭、失業(yè)人員、老弱病殘等弱勢群體的健康保障。③在資金投入和衛(wèi)生資源配置方面，我國政府資金投入占衛(wèi)生總費用的百分比遠低于發(fā)達國家，80%以上配置在大中型醫(yī)院，而歐美發(fā)達國家大多數(shù)配置在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，我國的衛(wèi)生資源配置明顯不合理。世界衛(wèi)生組織指出，只有10%的疾病需到現(xiàn)代化的大醫(yī)院救治。④我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的資源配置及醫(yī)療水平與大醫(yī)院相比還有不少差距，造成許多患者對社區(qū)醫(yī)療持懷疑態(tài)度，不管大病小病和醫(yī)療費用高低均去大醫(yī)院就診。

針對我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展現(xiàn)狀、面臨的形勢及存在的問題，結(jié)合自己從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的實踐體會，對改進與發(fā)展方向提出以下建議：①加大國家調(diào)控力度，逐漸增加國家在社區(qū)衛(wèi)生服務中的資金投入和資源配置；②建立以家庭為核算單元的社會醫(yī)療保險制度，擴大醫(yī)療保障覆蓋面并降低低收入家庭的醫(yī)療費用支出；③建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)－醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度，解決看病難問題并提高衛(wèi)生資源的利用效率；④加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員特別是全科醫(yī)生的能力建設，通過系統(tǒng)的技術培訓提高社區(qū)從業(yè)人員的業(yè)務水平，使社區(qū)全科醫(yī)生擔當醫(yī)療“守門人”的作用，這樣不但會促進衛(wèi)生服務質(zhì)量的提高，同時還會提高公眾對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的認可度，促進社區(qū)衛(wèi)生服務的良性發(fā)展。

［1］衛(wèi)生部等10部委.關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見.衛(wèi)基婦發(fā)［1999］第326號文件.

［2］中共中央國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見.2009.http：//zhidao.baidu.com/question/96900921.html

［3］衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2002－2011年《我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》.

［4］張繼民，韓琳，吳忠.人口老齡化對社區(qū)衛(wèi)生服務模式的影響及對策［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010，279（10）：36－38.

［5］仇元峰，張鷺鷺，田偉，李凌，朱燕剛.國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展模式比較［J］.中國全科醫(yī)學，2006，9（17）：1397－1400.

［6］國務院.關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定.國發(fā)［1998］44號文件.

［7］劉曉鶯.發(fā)達國家醫(yī)療體制及保障制度述評［J］.理論探索，2005，6：103－105.

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1007－8517（2013）06－0162－02

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