李永林

隱匿性陰莖是一種陰莖體顯露異常的先天性畸形，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為0.67%［1］。由于兒童隱匿性陰莖為先天性畸形，很少能自愈，且隨著年齡增長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)包皮龜頭炎、心理障礙等并發(fā)癥，因此需行手術(shù)矯治。隱匿性陰莖治療的手術(shù)方法眾多，但均存在不同程度的不足，我院采用Borselino術(shù)［2］治療隱匿性陰莖患兒27例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月—2012年1月我院收治的隱匿性陰莖患兒27例，年齡13個(gè)月～15歲，平均4歲3個(gè)月。均因“陰莖外觀短小”就診，體檢均發(fā)現(xiàn)陰莖體完全隱匿于皮下 (見(jiàn)圖1A)，腹壁皮膚平面僅及包皮，包皮口小，龜頭不能外露，包皮呈鳥(niǎo)嘴樣包住陰莖，與陰莖體不附著，背側(cè)短，腹側(cè)長(zhǎng)，擠壓陰莖根部陰莖體顯露正常。本組不包括因肥胖，或伴有其他陰莖畸形疾病如小陰莖、尿道下裂等導(dǎo)致的陰莖短小的病例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患兒取平臥位，聚維酮碘消毒手術(shù)術(shù)野。在冠狀溝遠(yuǎn)端狹窄環(huán)下方做環(huán)形切口 (見(jiàn)圖1B)，切開(kāi)包皮外板，電凝陰莖背淺動(dòng)脈和靜脈，然后如滾筒狀將包皮脫套至陰莖根部(見(jiàn)圖1C);血管鉗輕輕擴(kuò)大包皮口，注意不要用力過(guò)大，以免損傷包皮內(nèi)板(內(nèi)板將用于術(shù)后覆蓋)，背側(cè)正中剪開(kāi)包皮內(nèi)板至打開(kāi)狹窄環(huán)即可，翻開(kāi)包皮，去除包皮垢和分離包皮粘連，聚維酮碘消毒，龜頭用5－0 Prolene線縫合牽引。在陰莖腹側(cè)、陰莖陰囊交界部做一切口(見(jiàn)圖1D)，長(zhǎng)3～4 cm，切開(kāi)皮膚和皮下組織，直達(dá)陰莖海綿體部，將陰莖體從此切口處拖出 (見(jiàn)圖1E)，這樣無(wú)需全部切開(kāi)陰莖腹側(cè)皮膚，就可以輕松切除肉膜組織中異常的纖維條索帶，徹底分離至陰莖根部，必要時(shí)可以切斷部分陰莖懸韌帶。在陰莖背側(cè)神經(jīng)血管束兩側(cè)及尿道兩側(cè) (見(jiàn)圖1F)，分別用5－0 Prolene線縫合Buck's筋膜和陰莖根部皮膚真皮層(縫合處皮膚做一長(zhǎng)0.5 cm的淺切口，只切開(kāi)表皮，利于手術(shù)操作)，恢復(fù)正常的陰莖恥骨溝和陰莖陰囊溝。將陰莖從陰囊切口處拖回，修剪陰莖陰囊交接部皮膚，縱形縫合陰莖陰囊皮膚，形態(tài)類似于正常陰囊陰莖中縫。根據(jù)陰莖皮膚覆蓋缺乏程度，修剪包皮內(nèi)板，6－0可吸收線縫合傷口 (見(jiàn)圖1G)。凡士林紗布包裹陰莖后，用紗布及3M彈力綁帶加壓包扎。48 h后去除壓迫，創(chuàng)面涂紅霉素眼膏防止感染。

2 結(jié)果

27例采用Borselino術(shù)矯形的患兒均獲得滿意的效果，陰莖疲軟時(shí)顯露明顯，陰莖陰囊溝和陰莖恥骨溝正常顯露。術(shù)后陰莖瘢痕類似包莖環(huán)切術(shù)后，較美觀。術(shù)后并發(fā)癥僅為包皮輕度水腫，22例在術(shù)后2周～1個(gè)月內(nèi)消退，5例年齡較大兒童在術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)完全消退。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，陰莖疲軟時(shí)顯露明顯 (見(jiàn)圖1H)，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

圖1 Borselino術(shù)矯治隱匿性陰莖Figure 1 Borselino procedure in the treatment of concealed penis

3 討論

隱匿性陰莖的病因至今未明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是綜合因素所致，病理研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性陰莖患兒存在以下1個(gè)或全部的病理異常［2－6］:(1)陰莖肉膜發(fā)育異常:陰莖肉膜與陰莖筋膜間存在脂肪組織層，使肉膜無(wú)法像正常那樣從陰莖根部就附著于陰莖體上，而是直接附著于陰莖體的前端，甚至陰莖頸部，這樣陰莖肉膜與陰莖體和恥骨聯(lián)合之間呈三角形，從而造成了隱匿性陰莖的錐狀外形;陰莖肉膜中的彈性纖維增厚，彈性差，加重了陰莖隱匿的程度。(2)陰莖根部皮膚附著不良。(3)恥骨前皮下脂肪過(guò)多。(4)纖維索帶限制了陰莖正常伸出。Walsh等［7］認(rèn)為新生兒和小兒隱匿性陰莖多由于陰莖肉膜發(fā)育異常所致。因此，目前早期手術(shù)矯治兒童隱匿性陰莖已達(dá)共識(shí)［8］，手術(shù)年齡在5～7歲前較為合適。

根據(jù)其病理特點(diǎn)，我們認(rèn)為隱匿性陰莖手術(shù)矯形的目的需達(dá)到以下5個(gè)要求:(1)擴(kuò)大狹窄的包皮口;(2)陰莖必須完全脫套，徹底松解異常的肉膜附著，切除限制陰莖伸長(zhǎng)的纖維索帶;(3)陰莖延長(zhǎng)后會(huì)出現(xiàn)皮膚覆蓋不足，因此需有良好陰莖覆蓋設(shè)計(jì);(4)將陰莖根部皮膚固定于白膜，使陰莖體與皮膚建立正常附著;(5)重建正常的陰莖恥骨角和陰莖陰囊角，恢復(fù)期正常外觀特點(diǎn)。

早期手術(shù)方法如Shiraki術(shù)、Johnson術(shù)以及 Maize1 術(shù)等［9－11］不僅沒(méi)有完全解除隱匿性陰莖存在的病理異常，而且術(shù)后外觀欠佳，并發(fā)癥發(fā)生率較高，后來(lái)雖然對(duì)以上方法進(jìn)行了許多改良，但其術(shù)后外觀仍不滿意。目前臨床上常用的手術(shù)方法為 Devine 術(shù)和 Brisson 術(shù)［12－13］，兩者都能較好地解除隱匿性陰莖的病理異常，取得較好的陰莖外伸效果，在采用Borselino術(shù)前我們多采用此2種方法，但發(fā)現(xiàn)Devine術(shù)的腹側(cè)皮膚“Z”形縫合和Brisson術(shù)的腹側(cè)皮膚“V”形皮瓣嵌插縫合明顯影響了術(shù)后陰莖的外觀滿意性，而且皮膚愈合后存在明顯的多處不規(guī)則瘢痕;同時(shí)以上2種方法有時(shí)需做陰莖系帶處理，導(dǎo)致系帶損傷，Brisson術(shù)后還存在嵌插內(nèi)板發(fā)生臃腫的可能。

Borselino術(shù)采用了陰莖根部陰囊處的切口，可以直接到達(dá)陰莖海綿體根部，使陰莖完全脫套，完全松解了異常附著的肉膜組織，而且保留了陰莖腹側(cè)皮膚的完整性，減少了切口瘢痕;同時(shí)，陰囊處切口縫合后與陰莖陰囊中縫重合，增加了術(shù)后美觀性;陰莖從陰莖根部陰囊處的切口拖出后，術(shù)野清楚，使陰莖背側(cè)根部的松解和固定變得簡(jiǎn)單且易操作，不易損傷陰莖背側(cè)神經(jīng)血管束。Borselino術(shù)的另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是包皮內(nèi)板均勻分布覆蓋，保持內(nèi)、外板的正常分布形態(tài)，術(shù)后外觀類似包皮環(huán)切術(shù)后，而且能保留系帶原樣。

隱匿性陰莖恥骨前皮下脂肪過(guò)多的處理，我們認(rèn)為不宜通過(guò)手術(shù)去除脂肪組織，否則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后陰莖恥骨角和恥骨前皮膚的外觀不良。對(duì)于肥胖患兒，尤其是沒(méi)有嚴(yán)重包莖患兒，主張不要急于手術(shù)矯形，否則易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，建議先進(jìn)行減肥指導(dǎo)。

總之，Borselino術(shù)是目前治療隱匿性陰莖的一個(gè)較好的方法，不僅能較好地解除其病理異常，而且與其他手術(shù)方法相比，保留了陰莖腹側(cè)皮膚及系帶的完整性，術(shù)后瘢痕少，陰莖外觀佳，值得臨床借鑒。

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