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(1 青島大學醫(yī)學院，山東 青島 266003； 2 山東省衛(wèi)生廳)

隨著醫(yī)改工作深入，公立醫(yī)院改革也提上了日程，而縣級醫(yī)院在我國基層醫(yī)療服務體系中發(fā)揮著核心作用，縣級醫(yī)院的發(fā)展建設和能力提升關系著我國3/4居民的健康改善，但是縣級公立醫(yī)院改革仍面臨著諸多困難，其中最關鍵的問題是健全公立醫(yī)院補償機制。本文對山東省30個試點縣的79家縣級公立醫(yī)院補償機制改革情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)及其來源

數(shù)據(jù)來源于山東省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心2011年統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，從數(shù)據(jù)庫中選取山東省30個公立醫(yī)院改革試點縣的公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，對選取的79家醫(yī)院進行統(tǒng)計分析。

1.2 資料分析方法

采用定量和定性相結合的方式對資料進行分析。定量分析主要采用描述性分析，定性分析主要采用政策分析，應用EXCEL軟件進行數(shù)據(jù)整理和描述。以專家訪談的方式獲得更為豐富具體的信息，采用歸納演繹的方法對專家訪談資料進行定性分析。

2 結 果

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況

2.1.1衛(wèi)生機構設置情況 30個試點縣共有衛(wèi)生機構16 064個，其中醫(yī)院265個，婦幼保健院(站、所)30個，衛(wèi)生院395個，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)393個，村衛(wèi)生室12 642個，其他衛(wèi)生機構2 339個。共有衛(wèi)生人員15.99萬人，其中衛(wèi)生技術人員11.23萬人。

2.1.2公立醫(yī)院基本情況 30個試點縣共有公立醫(yī)院79個，其中綜合醫(yī)院44個，中醫(yī)醫(yī)院23個，專科醫(yī)院12個。實際開放床位3.7萬張，超過1 000張床位數(shù)的醫(yī)院有9個，分別是即墨市人民醫(yī)院(1 200張)、桓臺縣人民醫(yī)院(1 050張)、益都中心醫(yī)院(1 226張)、青州市人民醫(yī)院(1 043張)、諸城市人民醫(yī)院(1 870張)、壽光市人民醫(yī)院(1 910張)、安丘市人民醫(yī)院(1 000張)、昌邑市人民醫(yī)院(1 000張)、單縣中心醫(yī)院(1 308張)。

2.2 公立醫(yī)院基本運營情況

2.2.1門診量和業(yè)務收入情況 79家醫(yī)院2011年門診量1 685.25萬人次，院均21.33萬次，最多74.84萬人次(諸城市人民醫(yī)院)，最少0.89萬人次(五蓮縣精神病院)。其中75家醫(yī)院的入院總人數(shù)148.19萬人次，院均1.98萬人次，最多7.45萬人次(昌邑市人民醫(yī)院)，最少僅為184人次(五蓮縣精神病院)。79家醫(yī)院業(yè)務總收入104.25億元，院均1.32億元，最高5.1億元(即墨市人民醫(yī)院)，最低僅206.4萬元(五蓮縣精神病院)。

2.2.2藥品銷售額及加成收入情況 79家醫(yī)院藥品銷售收入46.76億元，占業(yè)務總收入47.55%；藥品收入所占比例(藥占比)最高63.47%(臨淄區(qū)中醫(yī)院)。藥品加成收入總額9.61億元，最高2.9億元(諸城市人民醫(yī)院)，最低121.7萬元(五蓮縣精神病院)。藥品加成率平均22.9%，最高達58.54%(壽光市皮膚病防治站)，最低為-2.84%(費縣第二人民醫(yī)院)。

2.2.3財政補助情況 79家醫(yī)院共獲得財政補助3.55億元，占醫(yī)院總收入的0.03%，財政補助占比最高的補助254.4萬元，占總收入的29.16%(單縣人民醫(yī)院)；財政補助額絕對值最高為2 822萬元，但僅占醫(yī)院總收入的10.84%(昌樂縣人民醫(yī)院)；章丘市口腔醫(yī)院、蓬萊市中醫(yī)院、臨朐縣朐山醫(yī)院、壽光市皮膚病防治站、安丘市中醫(yī)院、五蓮縣精神病院和平原縣中醫(yī)院所獲補助都在50萬元以下，平原縣第一人民醫(yī)院、壽光市人民醫(yī)院、棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院、臨淄區(qū)口腔醫(yī)院和單縣中心醫(yī)院則未獲財政補助。

2.2.4負債與盈利情況 79家醫(yī)院均負債經(jīng)營,平均負債率48.22%，最高為99.75%(費縣第二人民醫(yī)院)，最低為7.05%(即墨市市南醫(yī)院)?？鄢斦a助后，僅有30家醫(yī)院盈利，最高為5 627.7萬元(單縣中心醫(yī)院)；其余48家醫(yī)院均虧損，虧損最多為1 982.6萬元(膠南市人民醫(yī)院)。加上政府補助，仍有17家醫(yī)院利潤總額為負數(shù)。

3 討 論

3.1 存在的問題及原因

3.1.1公立醫(yī)院發(fā)展不平衡 由于區(qū)域位置及運營理念、運營規(guī)模、技術水平等方面存在差異，導致縣級公立醫(yī)院在基礎建設、門診量、經(jīng)營收入以及財政補助、盈利能力等方面發(fā)展不均衡。綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院、婦保機構、中醫(yī)院等差異也較大，諸城市人民醫(yī)院的門診量是即墨市市南醫(yī)院、山東省費縣精神病院、五蓮縣精神病院的幾十倍，即墨市人民醫(yī)院的業(yè)務收入是五蓮縣精神病院、費縣精神病院、章丘市機關醫(yī)院的一百多倍。

3.1.2藥品實際加成率普遍高于規(guī)定標準 79家醫(yī)院藥品平均加成率為22.9%，高于國家規(guī)定(15%)7.9個百分點，部分醫(yī)院超過50.0%。超出加成部分，多是醫(yī)院與醫(yī)藥公司或藥企二次議價，在醫(yī)院開票價格(一般是中標價)基礎上給予一定折扣，通過檢查費、體檢費、贊助費、科研費等形式返還醫(yī)院，成為醫(yī)院增加收入的重要渠道。藥品收入占比普遍過大，平均在42%左右，最高達到64%。另外，按縣級公立醫(yī)院75%的醫(yī)保報銷比例計算，79家醫(yī)院取消藥品加成后收入減少9.61億元，同時醫(yī)保減少7.21億元支出，應將這部分節(jié)余資金全部轉移用于醫(yī)療服務項目支付。

3.1.3政府財政投入程度較低 按照國家公立醫(yī)院改革要求，公立醫(yī)院的基本建設及大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共衛(wèi)生任務費用等應由財政負擔。而目前，公立醫(yī)院財政補助僅占總收入的0.03%，且不少醫(yī)院無政府補助。為保持競爭力，多數(shù)醫(yī)院靠銀行貸款、職工集資等方式籌措經(jīng)費，負債發(fā)展現(xiàn)象十分普遍。為償還債務，醫(yī)院想方設法增加收入，最終增加了病人負擔。

3.1.4現(xiàn)行醫(yī)療服務價格結構不合理 公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務項目采取政府統(tǒng)一定價的方式，但是很多項目的價格與實際成本不符，特別是勞務性價格過低，形成價格扭曲，2008年醫(yī)療服務項目收益率為-13.3%[1]。表現(xiàn)為診療、護理、部分手術以及床位等收費偏低，縣級醫(yī)院每床日護理費僅3元，日床位費15元，部分縣醫(yī)院至今仍未執(zhí)行2009年全省調整的醫(yī)療服務價格，醫(yī)務人員的技術價值和職業(yè)風險得不到體現(xiàn)。

3.1.5歷史負債負擔較重 公立醫(yī)院長期負債，必然想方設法增加收入，償還債務，最終還是增加病人負擔。

3.2 對策分析

3.2.1逐步取消藥品加成，增設藥事服務費 逐步取消公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機制，在此基礎上，增設藥事服務費，并納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，藥事服務費可根據(jù)醫(yī)院等級、醫(yī)生級別和病人類型等因素分級、分類制定。

3.2.2落實和完善政府的投入政策 東阿、即墨等地通過落實政府投入政策，改革以藥補醫(yī)機制的做法取得了很好的效果，也得到了廣大群眾、社會各界和有關部門的一致認可。根據(jù)前期的調研結果，我們認為，對于人口較少、縣級醫(yī)院規(guī)模較小、政府經(jīng)濟情況較好的地區(qū)，這一做法是可行的。“東阿模式”可以成為我省縣級醫(yī)院綜合改革的模式之一。但我省各縣級醫(yī)院規(guī)模不一，部分地區(qū)縣級醫(yī)院的業(yè)務收入達到6.07億，藥品利潤0.59億元。對于這樣的地區(qū)，一旦實施藥品零差價，如果單靠政府補償，政府財政壓力巨大，難以形成長效機制。因此，要充分考慮政府財政的補償能力，對于縣級醫(yī)院實施藥品零差價后出現(xiàn)的資金缺口，主要通過調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑予以補償，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來源，以實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。政府的投入應重點放在落實對公立醫(yī)院的基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、離退休人員費用、公共衛(wèi)生服務和支邊支農(nóng)等方面。同時，鑒于我省縣級醫(yī)院的負債率普遍較高、數(shù)額較大，各地在制定改革方案時，應認真做好基線調查，妥善解決好其歷史負債問題。

3.2.3要調整醫(yī)療服務價格 各級衛(wèi)生部門應該緊緊把握醫(yī)改的有利時機，積極、主動地協(xié)調有關部門，按照總量控制、結構調整的原則，漸進式地調整醫(yī)療服務價格，并使價格調整與醫(yī)保支付相銜接，通過價格調整理順激勵機制。價格的調整要遵循醫(yī)療技術服務的內在規(guī)律，合理調整醫(yī)療服務價格體系，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設備檢查、治療價格，合理提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療服務價格，使之體現(xiàn)醫(yī)療服務合理成本和醫(yī)務人員勞動價值，使公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質服務獲得合理補償。

3.2.4積極推進支付制度改革 改革醫(yī)療機構支付方式已成為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的一個重點和難點[2]。經(jīng)驗證明，科學的支付制度是規(guī)范診療行為，節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)藥費用的重要手段。隨著我國基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋，支付制度改革的條件已經(jīng)逐漸成熟。國家已經(jīng)將支付制度改革列為今年的工作重點，正在研究制定相關改革政策。下一步支付制度改革的方向是：要以支付方式改革為突破口，在總額控制下實行按病種、按疾病分組、按人頭等支付方式改革，促進醫(yī)院自覺調整結構，科學診治，控制費用。作為衛(wèi)生部門，尤其是試點地區(qū)的衛(wèi)生部門，應該不等不靠，充分發(fā)揮“一手托兩家”，既管新農(nóng)合又管服務提供的優(yōu)勢，率先推進新農(nóng)合的支付制度改革，提高新農(nóng)合資金的使用效率；同時要把臨床路徑管理與支付制度改革結合起來，做好費用測算等基礎性的工作，確保支付制度改革順利進行。

3.2.5建立多方籌資體系 陳頎等[3]分析表明，越依賴人力資源的項目，成本回收率越低；越是依賴設備的項目，越容易收回成本，醫(yī)療收費價格嚴重扭曲。各級衛(wèi)生部門應該緊緊把握醫(yī)改的有利時機，積極、主動地協(xié)調有關部門，按照總量控制、結構調整的原則，漸進式地調整醫(yī)療服務價格，并使價格調整與醫(yī)保支付相銜接，通過價格調整理順激勵機制。

綜上所述，對公立醫(yī)院的補償機制進行有效改革是一項復雜而艱巨的工程，能否探索一條符合我國醫(yī)院發(fā)展的補償機制道路是我國新醫(yī)改成敗的關鍵。

[1] 曾雁冰,王穎,呂軍,等. 扭曲的補償機制困擾醫(yī)療機構發(fā)展30年[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2011(1):50-51，56.

[2] 韓成祿,崔爽,夏修偉. 公立醫(yī)院公益性質對改革醫(yī)療體系支付方式的影響[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2012,27(1):87-88.

[3] 陳頎,黃丞. 上海市醫(yī)院補償機制研究[D]. 上海交通大學, 2008.